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Foto eines Leuchtturms als Symbol für Orientierung

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Primäre Gesundheitsversorgung / Primary Health Care

Hendrik v. d. Bussche

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 15.04.2015)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i096-1.0


Der geschichtliche Hintergrund -  Mit dem Konzept der „Primary Health Care“ in der Deklaration von Alma Ata, einer Stadt in Kasachstan und heute Almaty genannt, erklärte die WHO 1978 Gesundheit zu einem grundlegenden Menschenrecht und legte ein Konzept für eine umfassende neue Orientierung für die Gesundheitspolitik der Staatengemeinschaft und der einzelnen Länder vor.

„Primary Health Care“ wird in der Deklaration von Alma Ata als ein Konzept von  Gesundheitsversorgung  begriffen, „die auf praktischen, wissenschaftlich fundierten und sozial akzeptierten Methoden basiert und für den Einzelnen wie die Familien im Sinne von  Eigenständigkeit und Selbstbestimmung zu erschwinglichen Kosten für Gemeinschaft und Land erreichbar ist. Primäre Gesundheitsversorgung ist integraler Bestandteil des nationalen Gesundheitssystems des Landes und der gesamten sozialen und ökonomischen Entwicklung der Gemeinschaft. Sie bildet die erste Kontaktebene des Einzelnen, der Familie und der Gemeinde mit dem nationalen Gesundheitssystem, das die Versorgung so nah wie möglich an die Lebenswelten der Menschen ansiedelt. Primäre Gesundheitsversorgung wird damit zum ersten Element eines kontinuierlichen Prozesses gesundheitlicher Versorgung“.

Die Übersetzung des Begriffes „Primary Health Care“ in die deutsche Sprache ist nicht einfach. Klar ist, dass mit Primary Health Care mehr gemeint ist als die medizinische Versorgung. Das obige Zitat macht deutlich, dass es sich um einen überindividuellen, populationsbezogenen Ansatz handelt, der ein Zusammenwirken vieler Aktivitäten in verschiedenen gesellschaftlichen Bereichen voraussetzt. Unter dem Begriff „primary“ versteht die WHO eine Basisversorgung, die in allen Ländern gegeben sein sollte. Für die industrialisierten Ländern erscheint der Begriff „gemeindebezogene Gesundheitssicherung“ am sinnvollsten, weil er die Orientierung auf Populationen betont, auch wenn der Begriff Gemeinde im Deutschen alltagssprachlich nicht sehr verankert und zudem unpräzise ist.

Die Deklaration von Alma-Ata zielte vorrangig auf eine Verbesserung der Gesundheitsversorgung in den Entwicklungsländern. Sie wollte die internationale Gesundheitspolitik zur Beseitigung der flagranten Ungleichheiten zwischen entwickelten Industriegesellschaften und den Entwicklungsländern in Bezug auf Gesundheitszustand und Ressourcen des Gesundheitswesens verpflichten. Die Deklaration stellte zur Umsetzung der Primären Gesundheitsversorgung mehrere Prinzipien auf, die für die Entwicklung der weiteren programmatischen Erklärungen der WHO bis zum heutigen Tage grundlegend blieben:

  • Orientierung an den großen Gesundheitsproblemen und Bedürfnissen der Bevölkerung.
  • Intensive Beteiligung der Bevölkerung an der Planung und Bereitstellung der gesundheitsbezogenen Leistungen.
  • Enge Integration der Bemühungen um Gesundheitssicherung in andere gesellschaftliche Aktivitäten wie Bildung, Umweltschutz, Hygiene und Wohnungsbau (gesundheitsfördernde Gesamtpolitik).

In den Jahrzehnten danach hat die WHO die Prinzipien dieser Deklaration in vielfältigen Formen wiederholt bzw. weiterentwickelt (z.B. WHO-Programm „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ in 1981, Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung1986; World Health Report 2008). Unter Hinweis auf die alternden Bevölkerungen und einer Zunahme chronischer Erkrankungen in allen Mitgliedstaaten stellte die WHO in dem Report 2008 fest, dass „es jetzt mehr als je zuvor Chancen gibt, die Gesundheitssysteme in Richtung primärer Gesundheitsversorgung zu verändern“.

Alma Ata und die industrialisierten Länder. Trotz ihrer primären Ausrichtung auf die Entwicklungsländer, wiesen die Alma-Ata-Deklaration und die Nachfolgeaktivitäten auch auf Ungleichheiten und Fehlentwicklungen in der Versorgung innerhalb der industrialisierten Länder hin. Insofern sind die Aufgaben und Prinzipien der Deklaration für die Primäre Gesundheitsversorgung für die Industriestaaten aktueller denn je. Im Einzelnen können folgende Defizite genannt werden:

  • Es besteht ein ungleicher Zugang zum Gesundheitssystem für Einzelne und Gruppen (z.B. Migranten, Illiterate, Arme, ländliche Bevölkerung etc.), obwohl diese mehr Gesundheitsprobleme aufweisen.
  • Das Gesundheitswesen ist stark auf Interventionen im akutmedizinischen Bereich ausgerichtet, obwohl immer mehr Menschen im Zuge der Alterung der Bevölkerung an chronischen Krankheiten und Multimorbidität leiden.
  • Auch psychische Störungen nehmen rapide zu; ein adäquates Auffangsystem hierfür existiert nur in wenigen Ländern.  
  • In vielen Ländern sind Trends weg von einer solidarisch und hin zu einer privat finanzierten Gesundheitsversorgung zu beobachten, was wiederum die gesellschaftlich Schwächeren am stärksten trifft.

Von einer kohärenten Umsetzung des Konzepts einer primären Gesundheitsversorgung in den industrialisierten Ländern kann sicherlich nicht gesprochen werden. Hierfür sind eine Vielzahl von Faktoren verantwortlich, u.a. die Inkohärenz von Regierungshandeln, die mächtigen Interessengruppen im Gesundheitswesen außerhalb der Primärversorgung und die zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens in den letzten 20 Jahren. Es handelte und handelt sich beim Konzept der Primärversorgung somit um eine Vision, ein Leitbild. Allerdings hat das Konzept eine Vielzahl von Entwicklungen und Projekten in allen Bereichen des Gesundheitswesens stark befruchtet, so z.B. in der Pflege, der Prävention und der Rehabilitation und wirkte dementsprechend wie ein Stachel im Fleisch der Beharrlichkeiten im Medizinsystem. Die Umsetzungsprobleme und -erfolge in den in den industrialisierten Ländern sind umfassen beschrieben in einem Buch von Kringos et al. (2015).
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Primäre Gesundheitsversorgung und hausärztliche Versorgung. In den industrialisierten Ländern wurde und wird die Primärversorgung häufig mit der hausärztlichen Versorgung bzw. der primärmedizinischen Versorgung gleichgesetzt. Dies ist insoweit nachvollziehbar, als der Hausarzt nahezu in allen Ländern eine wesentliche Rolle in Bezug auf eine leicht erreichbare, bezahlbare, kontinuierliche und personenzentrierte medizinische Versorgung spielt. Allerdings ist diese Gleichsetzung auch verkürzt. Nicht nur werden die immanenten Grenzen der hausärztlichen Versorgung dadurch verdeckt, sondern vor allem die Notwendigkeit eines verbreiterten Ansatzes in der Gesundheitsversorgung verkannt.

Wesentliche Elemente einer aktuellen Vision von primärer medizinischer Gesundheitsversorgung sind:

  • Die primären Gesundheitsleistungen sollen nicht nur von einem Hausarzt oder einer Hausärztin sondern multiprofessionell und im Verbund erbracht werden. Die Formen der interdisziplinären Kooperation unterscheiden sich von Land zu Land (z.B. primary care teams, health centers, medizinische Versorgungszentren, regionale Arztnetze etc.).
  • Betont wird die Notwendigkeit, die Leistungserbringung der vielen verschiedenen Professionellen bzw. Einrichtungen zu koordinieren. In vielen Konzepten wird diese Managementrolle dem Hausarzt bzw. der Hausärztin als „Gatekeeper“ oder „Lotse“ zugewiesen.
  • Die primäre Gesundheitsversorgung funktioniert als „erste Linie“ eines abgestuften Versorgungssystems („stepped care“).
  • Die aktive Rolle der informierten und selbstverantwortlichen Kranken wird in den Vordergrund gerückt. Zwischen diesem und dem Professionellen findet ein Dialog auf Augenhöhe, ein Entscheiden auf der Basis von partizipativer Entscheidungsfindung (shared-decison-making) statt. Auf Gemeindebene geht dies einher mit einer Stärkung von Patienten-Selbsthilfeinitiativen (Partizipation).
  • Neben der Sorge um die Einzelnen soll der  Bevölkerungsbezug, die Public Health Perspektive, bei er Planung der Versorgung an Bedeutung gewinnen. Konkret bedeutet dies, dass die Professionellen auch die sozialen Gründe untersuchen und benennen, die zu einem schlechteren Gesundheitszustand und einer geringeren Inanspruchnahme des Gesundheitswesens durch sozial Benachteiligte Gruppen führen. Dies sollte als Basis für konkrete Aktionen zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation dieser Menschen dienen.

Die nachfolgende Abbildung verdeutlicht die zentrale Position der Primärversorgungsteams in einem regionalen Gesundheitssystems aus Sicht der WHO (Quelle SVR 2009, S. 541).

Abb. 1: Zentrale Position der Primärversorgungsteams in einem regionalen Gesundheitssystems aus Sicht der WHO (Quelle SVR 2009, S. 541)

Abb. 1: Abb. 1: Zentrale Position der Primärversorgungsteams in einem regionalen Gesundheitssystems aus Sicht der WHO (Quelle SVR 2009, S. 541)

Die Bedeutung der Prinzipien der Primären Gesundheitsversorgung und der primärmedizinischen Versorgung dürfte im politischen und im versicherungsrechtlichen Raum, in der Pflege wie in der  Sozialarbeit sowie in der Aus- und Fortbildung der Gesundheitsberufe weitgehend konsensfähig sein. Ausdrücklich hiervon ausnehmen muss man die ärztliche Aus- und Weiterbildung: Die ärztliche Grundausbildung hat den Anspruch, für einen „Basisarzt“ zu qualifizieren, der in alle Weiterbildungslinien einsteigen kann. In der ärztlichen Weiterbildung ist die Weiterbildung Allgemeinmedizin eine von mehr als fünfzig, und sie umfasst heutzutage maximal 10% der Absolventen und Absolventinnen des Medizinstudiums. Somit geht die praktische Umsetzung des Konzepts primäre medizinische Versorgung nur sehr zögerlich voran. Nach wie vor ist das Gesundheitswesen in Deutschland arztdominiert und parzelliert. Populationsbezogene Vernetzungen von niedergelassenen Ärzten lassen sich noch mit den Fingern einer Hand aufzählen, eine ambulant tätige Krankenpflege existiert nur für eng begrenzte Leistungen der Sozialgesetzbücher V und XI. Ambulante krankenpflegerische und  physiotherapeutische Leistungen werden parallel zur der hausärztlichen Tätigkeit erbracht, und hierbei kann man nicht einmal von Abstimmung, geschweige denn von Kooperation sprechen.. Im Vergleich zu Kuration und Rehabilitation sind Vorsorge und Gesundheitsförderung weiterhin Stiefkinder des Gesundheitswesens, einschließlich der Primärversorgung, geblieben.

Auf internationaler Ebene wird das Konzept mit der Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit (Report „Closing the gap in a generation“) verknüpft. Das Rahmenkonzept dabei ist „universelle Gesundheitsversorgung“ (universal health care). Ausdrücklich wird darin festgestellt, dass

  • „Gesundheitssysteme auf dem Primary Health Care - Modell aufgebaut sein sollten“,
  • sie „lokale Aktionen gegen die sozialen Determinanten mit einer verstärkten Primärversorgung kombinieren sollen“ und schließlich
  • „auf Prävention mindestens so stark fokussieren sollen wie auf Behandlung“ (S. 94).

In den letzten Jahren hat die Bedeutung des Themas „primäre Gesundheitsversorgung und hausärztliche Versorgung“ wegen des drohenden Defizits an Hausärzten - vor allem außerhalb der Großstädte - weltweit zugenommen. Das führt zum einen zu spezifischen Maßnahmen zur Steigerung der Zahl der „Landärzte“ aber auch zu Überlegungen über eine generelle Wiederaufwertung der hausärztlichen Tätigkeit. In Deutschland ist dies vor allem an der Einführung der „hausarztzentrierten Versorgung“ (HAZV) in § 75 des Sozialgesetzbuches V zu erkennen. In der HÄZV schließen die Krankenkassen Selektivverträge mit interessierten Hausärzten, deren Patienten wiederum sich in das Versorgungsprogramm einschreiben können. Diese Patenten verpflichten sich, mit ihren Problemen als erstes den einschreibenden Hausarzt aufzusuchen. An die Hausärzte und deren Versorgungsleistungen werden spezifische Anforderungen gestellt. Es ist allerdings noch zu früh, Aussagen über Wirkungen und Nutzen der HÄZV zu machen.

Literatur: Commission on Social determinants of Health, Closing the gap in a generation: health equality through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organisation 2008.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechte Versorgung - Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche (
www.svr-gesundheit.de/index.php?id=465).
Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, Saltman RB (Eds.): Building
primary care in a changing Europe (Observatory Studies Series No. 38) World Health Organization. Geneva 2015.
Lübeck R, M. Beyer M, Gerlach F.: Rationale und Stand der hausarztzentrierten Versorgung in Deutschland. Bundesgesundheitsbl (2015) DOI 10.1007/s00103-015-2118-5.
Trojan A, Waller H (Hrsg). Gemeindebezogene Gesundheitssicherung. Einführung in neue Versorgungsmodelle für medizinische und soziale Berufe. München 1986.
World Health Oganization:  Declaration of Alma-Ata (International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978), Franzkowiak / Sabo, Dokumente der Gesundheitsförderung 1993
World Health Oganization: Global Strategy for Health for All by the Year 2000. Geneva 1981, in: Franzkowiak / Sabo, Dokumente der Gesundheitsförderung 1993
World Health Organization: The World Health Report 2008 - Primary health care: now more than ever (
www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf).

Internetadressen:
www.euprimarycare.org/ (European Forum for Primary Care = EFPC)
http://thenetworktufh.org/ (The Network: Towards Unity for Health - TUFH)
www.who.int/bulletin/primary_health_care_series/en/index.html (The Bulletin series of the World Health Organization: primary health care 30 years on)

Verweise: Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik / Healthy Public Policy, Partizipation: Mitentscheidung der Bürgerinnen und Bürger, Selbsthilfe, Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeförderung


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