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Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit

Siegfried Geyer

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 10.03.2016)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i109-1.0


Soziale Unterschiede im Gesundheitszustand finden sich in allen Ländern, so auch in vergleichsweise wohlhabenden Gesellschaften wie Deutschland. Die ungleiche Verteilung von Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken ist durch Studien gut belegt: Personen mit niedrigen Einkommen, niedriger Bildung und Berufen, die mit wenig Entscheidungsspielräumen und geringer Verantwortung ausgestattet sind, weisen  deutlich erhöhte Krankheits- und Sterblichkeitsrisiken auf (Epidemiologie und Sozialepidemiologie). Aus mehreren westeuropäischen Staaten wurde zudem wiederholt berichtet, dass sich diese gesundheitlichen Ungleichheiten in den letzten Jahren vergrößert haben.

In einer gewissen Vereinfachung kann man die vorliegenden Studienergebnisse folgendermaßen zusammenfassen:

  • Gesundheitliche Ungleichheiten treten über die gesamte Lebensspanne hinweg auf. Die Erkrankungen, anhand derer sie sich manifesteren, verändern sich aber über den Lebensverlauf.
  • Gesundheitliche Ungleichheiten manifestieren sich an fast allen Erkrankungen, sowohl körperlichen als auch psychischen. Dazu gehören insbesondere die am häufigsten auftretenden Krankheiten wie Herz- Kreislaufkrankheiten, Diabetes mellitus, Magen- und Lungenkrebs sowie Depression und Angststörungen, aber auch die Zahngesundheit.
  • Gesundheitliche Ungleichheiten treten in allen Ländern auf, für die Daten. vorliegen.
  • Gesundheitliche Ungleichheiten verstärken sich in Krisen- und Umbruchzeiten.

Hervorzuheben ist dabei, dass es sich nicht um Unterschiede zwischen den am stärksten benachteiligten Gruppen von Gesellschaften und allen anderen handelt, sondern dass es einen sozialen Gradienten gibt, der z.B. bei abnehmendem Einkommen mit graduell ansteigenden Erkrankungsrisiken einhergeht. Studien verwenden zur Einteilung meist Bildung, berufliche Position und Einkommen, und entsprechend sind die Erkrankungsrisiken bei Individuen am höchsten, die bei allen drei Merkmalen am stärksten benachteiligt sind. Es gibt damit eine Addition von Benachteiligungen und Privilegierungen. Mit den genannten drei Merkmalen werden Positionen bezeichnet, die ein Oben und Unten bezeichnen, und obwohl soziale Unterschiede in heutiger Zeit weniger sichtbar sind als noch vor einigen Jahrzehnten, finden sich gesundheitliche Unterschiede entlang dieser vertikalen Gliederungen. Deutschland ist im Hinblick auf gesundheitliche Ungleichheiten kein Sonderfall, denn die Befunde von Studien unterscheiden sich nicht von denen, die z.B. in Großbritannien, Frankreich, Skandinavien oder in sogenannten Schwellenländern durchgeführt wurden.  
Neben den genannten sozialstrukturellen Faktoren gibt es noch weitere, entlang derer sich gesundheitliche Unterschiede manifestieren, etwa Alter oder Geschlecht. Obwohl Studien gezeigt haben, dass die Unterschiede in der Lebenserwartung zwischen Männern und Frauen bei gleichen Umgebungsbedingungen nicht höher als ein bis zwei Jahre sein sollten, gibt es bei vielen Erkrankungen und bei der Lebenserwartung erhebliche geschlechtsspezifische Unterschiede. Dies betrifft z.B. den Herzinfarkt, der bei Frauen etwa 10 Jahre später auftritt als bei Männern, und das Statistische Bundesamt berichtet für Frauen höhere Lebenserwartungen als für Männer. Bei Depression werden für Frauen dagegen höhere Risiken als bei Männern berichtet, und es ist auch hier zu untersuchen, welche Anteile durch Unterschiede in Lebensbedingungen erklärt werden.

In den letzten Jahren ist die Migration mit ihren möglichen Auswirkungen auf die Gesundheit in den Blick geraten. Einwanderer haben nicht generell einen schlechteren Gesundheitszustand als Männer und Frauen der Ankunftsgesellschaften. Migranten der ersten Generation bringen das Erkrankungsspektrum ihrer Herkunftsländer mit, und innerhalb dieser Gruppen finden sich wiederum die bekannten gesundheitlichen Ungleichheiten nach Einkommen, Schulbildung und beruflicher Position. Über die Generationen hinweg finden gesundheitliche Angleichungsprozesse an die Ankunftsgesellschaft statt, die sich durch die Übernahme von Lebensgewohnheiten erklären. Bei illegalen Migranten sieht die Situation möglicherweise anders aus, es liegen jedoch lediglich anekdotische Berichte vor, zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es dazu keine aussagekräftigen Daten.   

Die Größenordnungen gesundheitlicher Ungleichheiten. - In den meisten Studien zu gesundheitlichen Ungleichheiten werden soziale Unterschiede nach Bildung, Einkommen oder beruflicher Position betrachtet. So sind die Erkrankungsraten der untersten Positionen im Vergleich zu den obersten bis um das Zwei- bis Dreifache erhöht. Unterschiede gibt es in Abhängigkeit von der betrachteten Erkrankung und in Abhängigkeit vom Alter. Generell sind gesundheitliche Ungleichheiten in den mittleren Altersgruppen zwischen dem 40. und dem 55. Lebensjahr am stärksten ausgeprägt und nehmen mit zunehmendem Alter ab. In einzelnen Studien wurden für die Altersgruppen jenseits des 65. Lebensjahrs auch keine sozialen Unterschiede mehr berichtet. Sie manifestieren sich nicht über die gesamte Lebensspanne hinweg an den gleichen Erkrankungen, sondern folgen den am häufigsten auftretenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Im Kindesalter sind dies z.B. Unfälle oder Infektionskrankheiten, im mittleren und höheren Lebensalter sind es Herz- Kreislauferkrankungen, Diabetes und Krebskrankheiten.

In der internationalen Literatur gilt es als gut gesichertes Ergebnis, dass sich gesundheitliche Ungleichheiten parallel zu sozialen Ungleichheiten entwickeln. Dies bedeutet, dass  soziale Umbrüche zur Zunahme sozialer Ungleichheiten führen, die auch Auswirkungen auf die Gesundheit haben können. Beispiele sind die Zusammenbrüche der kommunistischen Systeme in Osteuropa, wirtschaftliche Krisen, wie z.B. in Griechenland oder beschleunigter sozialer Wandel. Entscheidend für das Ausmaß der gesundheitlichen Konsequenzen ist die Ausgestaltung der Sozialsysteme und des Arbeitsmarkts. Werden soziale  Wandlungsprozesse abgefedert, sind die gesundheitlichen Folgen schwächer als beim Fehlen oder beim Zusammenbruch sozialer Sicherungssysteme.     

Soziale Mobilität bezeichnet soziale Auf- oder Abstiege innerhalb einer Generation (Aufstiege einer Person) oder zwischen den Generationen (Wechsel sozialer Positionen zwischen der Eltern- und der Kindergeneration). Zu diesem Thema gab es lange Zeit keine Literatur, erst in den letzten 10 Jahren wurden aussagekräftige Studien durchgeführt. Zusammengenommen zeigt sich, dass soziale Mobilität auch mit entsprechenden Veränderungen der Gesundheit einhergeht. Dies bedeutet, dass soziale Auf- und Abstiege dazu führen, dass die Gesundheit der sozial mobilen Individuen sich an die Gesundheit der Ankunftsgruppe annähert. Auch dies ist durch die Übernahme von Verhaltens- und Lebensweisen erklärbar. Besonders problematisch sind jedoch soziale Abstiege innerhalb einer Generation, denn sie können bei den Betroffenen mit deutlichen Verschlechterungen der Gesundheit einhergehen.
Unter dem Begriff "Drifthypothese" wurden soziale Abstiege infolge eines schlechten Gesundheitszustands untersucht. Dies bedeutet, dass Individuen durch eine Erkrankung entweder ihren Arbeitsplatz verlieren, dass sich ihre Aufstiegschancen verschlechtern oder dass sie überhaupt keine Berufstätigkeit aufnehmen können. Obwohl es derartige Prozesse gibt, sind sie im Vergleich eher selten und finden am häufigsten bei psychischen Erkrankungen statt. Bei körperlichen Krankheiten führt der Weg vor dem Hintergrund einer erreichten beruflichen Position eher zurück in den Beruf oder in die Berentung.

Die Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten. - Zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten werden in der Literatur verschiedene Modelle diskutiert. Dabei treten die folgenden vier Elemente immer wieder auf:

  • soziale Ungleichheit (Unterschiede nach Bildung, beruflichem Status, Einkommen),
  • Lebensbedingungen (Arbeitsbedingungen, gesundheitliche Versorgung etc.),
  • gesundheitsrelevantes Verhalten (Ernährung, Rauchen, Compliance etc.)
  • Gesundheitszustand (Mortalität, Morbidität).

In diesen Zusammenhängen wird auch die Rolle erblicher Faktoren diskutiert, insbesondere die Frage, zu welchen Anteilen Intelligenz erblich bedingt ist und ob Vererbung auch bei der Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten eine Rolle spielen kann. Hatte man diese Option lange ausgeschlossen, stellen sich durch epigenetische Studien neue Fragen zur Interaktion sozialer, psychologischer und biologischer Faktoren.

Bisher ist es nicht gelungen, die verschiedenen Erklärungsansätze in einem umfassenden Modell zu spezifizieren. Die bisherigen Modelle zeigen entweder nur einen Ausschnitt aus dem komplexen Kausalgefüge oder sie bleiben auf einem relativ hohen Abstraktionsniveau.

In Abbildung 1 sollen die grundlegenden Zusammenhänge verdeutlicht werden. Die folgenden Aspekte sind dabei hervorzuheben:

  • Für die Ausformung von Erkrankungsrisiken ist nicht die gesundheitliche Belastung von Bedeutung, sondern die Bilanz aus gesundheitlicher Belastung einerseits sowie Bewältigungsressourcen und Erholungsmöglichkeiten andererseits (Anforderungen und Ressourcen).
  • Das Gesundheitsverhalten wird durch das Gleichgewicht zwischen gesundheitlichen Belastungen, Bewältigungsressourcen und Erholungsmöglichkeiten beeinflusst, aber auch durch die gesundheitliche Versorgung.
Abb. 1: Modell zur Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheit (Quelle: Mielck 2005, überarbeitete Fassung)

Abb. 1: Modell zur Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheit (Quelle: Mielck 2005, überarbeitete Fassung)

  • Der nach oben gerichtete Pfeil auf der rechten Seite der Abbildung soll darauf hinweisen, dass die Gefahr sozialer Abstiege bei kranken Personen erhöht ist.
  • Abbildung 1 macht auch deutlich, dass eine gesundheitsfördernde Gesamtpolitik am Ursprung der gesundheitlichen Ungleichheit ansetzen sollte. Eine Verringerung von Unterschieden bei Bildung oder Einkommen ist auch aus gesundheitlicher Sicht von großer Bedeutung. In der Praxis bedeutet dies z.B., dass ein möglichst hohes mittleres Bildungsniveau angestrebt werden muss, und ein Mindestlohn ist aus gesundheitspolitischer Perspektive mehr als wünschbar, da die Zusammenhänge Einkommensgewinn und gesundheitlichen Veränderungen in den unteren Einkommensgruppen am stärksten sind.
  • In den letzten Jahren wurde immer wieder betont, wie stark der Gesundheitszustand durch das Gesundheitsverhalten beeinflusst wird. Eine Verbesserung des Gesundheitsverhaltens in weniger privilegierten sozialen Gruppen sollte zu einer erheblichen Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten führen. Das Gesundheitsverhalten basiert jedoch häufig nicht nur auf freien Entscheidungen, sondern wird auch maßgeblich durch Lebenslagen geprägt.
  • In der wissenschaftlichen Diskussion besteht Einigkeit darüber, dass gesundheitliche Ungleichheiten wesentlich durch Unterschiede in Lebensbedingungen erklärt werden können. Lebensbedingungen lassen unterschiedlich große Spielräume für individuelle Entscheidungen über gesundheitsförderliches oder -belastendes Verhalten. Sie setzen aber auch den Rahmen für individuelles Verhalten (Determinanten der Gesundheit). Bemühungen um eine Verbesserung der gesundheitlichen Lage sollten daher vorrangig an sozialen Bedingungen ansetzen.
  • Die entscheidende Rolle der Lebensbedingungen führt auch dazu, dass Maßnahmen der Gesundheitsförderung und der Prävention auf jede Zielgruppe zugeschnitten werden müssen. Maßnahmen, die sich pauschal an alle Bevölkerungsgruppen richten, werden durch selektive Inanspruchnahme eher zu einer Vergrößerung als zu einer Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten beitragen, weil zumeist die mittleren und oberen Statusgruppen erreicht werden. Je stärker sich eine Maßnahme auf Mitglieder unterer Statusgruppen konzentriert, desto eher kann sie zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten beitragen.
  • Die sozialepidemiologischen Ergebnisse zu gesundheitlichen Ungleichheiten sind von hoher gesellschaftspolitischer Brisanz. Von der breiten Mehrheit der Bevölkerung und von den politischen Entscheidungsträgern wird akzeptiert, dass es große Unterschiede im Einkommen gibt und dass sie sich in den letzten Jahren weiter vergrößert haben. Die Akzeptanz wird jedoch auf eine harte Probe gestellt, wenn in Rechnung gestellt wird, dass diese Einkommensunterschiede auch mit großen Unterschieden in Morbidität und Mortalität verbunden sind.
  • In Deutschland garantiert die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) auch bei geringem Einkommen eine umfassende gesundheitliche Versorgung. Der gesellschaftliche Konsens, dass bei gesundheitlichen Problemen die Mehr-Verdienenden den Weniger-Verdienenden helfen sollen, ist gut verankert. Große Einkommensunterschiede werden zumeist akzeptiert, große Unterschiede im Gesundheitszustand zwischen reichen und armen Personen aber nicht. Mit anderen Worten: Durch gesundheitliche Ungleichheiten wird soziale Ungleichheit als Problem deutlicher erkennbar.
  • Die praktische Planung von neuen Interventionsprojekten kann erheblich gefördert werden durch eine systematische Erfassung bereits vorhandener Gesundheitsförderungsmaßnahmen, die sich vorranging an sozial Benachteiligte richten. Jeder Anbieter einer Gesundheitsförderungsmaßnahme sollte sich zudem die Frage stellen, ob und wie er zur Verbesserung des Gesundheitszustandes weniger privilegierter Personen beitragen kann. Schließlich ist zu betonen, dass Maßnahmen zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten nur dann erfolgreich sein können, wenn die aktive Einbindung derer gewährleistet ist, deren Gesundheitszustand verbessert werden soll. Ohne ihre Partizipation auf möglichst allen Ebenen der Planung und Entscheidungsfindung ist eine erfolgreiche Durchführung kaum möglich.

Die Bedeutung der Umwelt in der frühen Kindheit.- Die ersten Studien zu gesundheitlichen Ungleichheiten im 17.  Jahrhundert wie auch die Untersuchungen, die seit der Wiederentdeckung des Themas in Großbritannien Ende der 1960er Jahre durchgeführt wurden, konzentrierten sich auf deren Beschreibung. Danach wurden Erklärungen und Möglichkeiten zur Reduzierung gesucht. Diese Studien beschrieben meist einen Zustand und hatten mangels geeigneter Daten zeitliche Entwicklungen nicht im Blick.

In den letzten 15 Jahren wurden zunehmend Studien durchgeführt, mit denen die Ursachen sozialer und gesundheitlicher Ungleichheiten in Einflüssen der frühen Kindheit erforscht wurden. Diese neuen Untersuchungen ermöglichen einen integrierenden Blick auf die Interaktion zwischen Umwelt, Psyche und Vererbung. Es hat sich gezeigt, dass Erfahrungen von Armut und Vernachlässigung insbesondere  in den ersten Lebensmonaten zu dauerhaften Verhaltensprägungen führt. Sie sind nur sehr schwer zu verändern, weil es sich dabei nicht um einfache Lernprozesse handelt, sondern um dauerhaft etablierte hormonelle Muster, die in sogenannten sensiblen Phasen festgelegt werden. Kinder, die solchen Einflüssen ausgesetzt sind, haben in der Folge Defizite, sich zu konzentrieren, Defizite des Gedächtnisses, und sie haben Schwierigkeiten, zu planen und Handlungen zu Ende zu führen. Umgekehrt fördert eine anregungsreiche und stressarme Umgebung Fähigkeiten, die in Schule und Beruf zu Erfolgen führen. Dies beeinflusst Chancen, Probleme zu lösen und Anforderungen erfolgreich zu meistern. Auf diesem Wege werden Lebenschancen gebahnt oder beeinträchtigt, und ebenso werden Vulnerabilitäten für Erkrankungen im frühen Lebensalter grundgelegt.

Literatur: Für einen aktuellen Überblick siehe die Aufsätze des Sonderhefts “Soziale Ungleichheit und Gesundheit” des Bundesgesundheitsblatts Band 59, 2016,, Heft 2  
Geyer S, Soziale Ungleichheiten beim Auftreten chronischer Krankheiten. Bundesgesundheitsblatt 59,2016, 181-187
Mielck A, Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Einführung in die aktuelle Diskussion, Verlag Hans Huber, Bern 2005
Richter M/Hurrelmann K (Hrsg.), Soziologie von Gesundheit und Krankheit. Springer VS, Wiesbaden 2016
Rosenbrock R, Gesundheit und Gerechtigkeit in Deutschland, Gesundheitswesen 69, 2007,  647-652

Internetadressen:
www.gesundheitliche-chancengleichheit.de
www.health-inequalities.eu
www.umweltgerechtigkeit.de

Verweise: Determinanten von Gesundheit, Epidemiologie und Sozialepidemiologie, Geschlechtergerechte Gesundheitsförderung und Gender Mainstreaming, Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik / Healthy Public Policy, Lebenslagen und Lebensphasen, Partizipation: Mitentscheidung der Bürgerinnen und Bürger, Systemisches Anforderungs-Ressourcen-Modell in der Gesundheitsförderung, Zielgruppen, Multiplikatorinnen und Multiplikatoren

Dieser Text ist eine revidierte Version der Vorgängerdarstellung von Andreas Mielck, der diesen Leitbegriff lange betreut hat. Ich danke Andreas Mielck für seine kontinuierliche Arbeit und für die Möglichkeit, einen Teil des Textes sowie die Abbildung übernehmen zu können.


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