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Soziologische Perspektiven auf Gesundheit und Krankheit

Peter Franzkowiak

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 28.06.2018)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i116-1.0


Die Soziologie untersucht und erklärt mit ihren Theorien, Methoden und Wissensbeständen fünf gesundheits- und krankheitsbezogene Gegenstandsbereiche:

  • die gesellschaftlichen Ursachen von und sozialstrukturellen Einflüsse auf Gesundheit, Risiko und Krankheit;
  • die symbolischen Konstruktionen und Ordnungen von Gesundheit und Krankheit;
  • den sozialen und kulturellen Umgang mit Menschen mit Gesundheitsstörungen (Kranke, Riskierte, Menschen mit Behinderungen u.a.);
  • die sozialen, systemischen und professionsbezogenen Maßnahmen und Systeme, die Gesellschaften zur Erhaltung und Wiederherstellung von Gesundheit ergreifen und institutionalisieren (oder verwerfen);
  • die Einflüsse gesellschaftlicher Teilsysteme außerhalb des Gesundheitssystems auf die Gesundheits- und Krankheitsdynamik (z.B. über strukturelle, operationale oder kommunikative Kopplungen).

Dabei bedient sich die soziologische Perspektive unterschiedlicher theoretischer Zugänge. Gemeinsam war den großen Gesellschaftstheorien des 19. und 20. Jahrhunderts, dass sie analog zur Biomedizin eine vorwiegend pathogenetische Haltung einnahmen. Im Zentrum standen Risiken, Gefahren und Folgewirkungen der gesellschaftlichen Modernisierungsprozesse, damit eine soziologische Analyse, Messung und Erklärung der gesundheitlichen Folgen sozialer Ungleichheit und Entfremdung. Krankheit wurde primär als soziale Abweichung (Devianz) interpretiert, Gesundheit galt hingegen als soziale Normalität (Nichtdevianz). Aus klassisch soziologischer Sicht war die Aufrechterhaltung der gegebenen sozialen Ordnung und Rollenerfüllung das vorrangige Ziel bei der Vermeidung und Bewältigung von Krankheiten. Bei ihrer Behandlung oder Überwindung wurden - und werden - Prozesse der sozialen Kontrolle wirksam. Die soziale Kontrolle kann aber auch selbst Devianz erzeugen oder fördern, z.B. über Stigmatisierungsprozesse.

Kern von Gesellschaftstheorien zu Gesundheit und Krankheit ist die Analyse jener sozialen Strukturen, die Menschen als handelnden Subjekten in ihrer Lebensführung und Persönlichkeitsentwicklung entweder Möglichkeitsräume eröffnen oder Restriktionen abverlangen. Hurrelmann und Richter differenzieren dabei in Theorien sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit, Theorien der gesellschaftlichen Reproduktionsstörung, Theorien krank machender Organisationsstrukturen, Integrationstheorien sowie Theorien zur Bildung sozialen Kapitals.

In inhaltlicher Überschneidung, jedoch mit z.T. anderer wissenschaftstheoretischer Akzentuierung unterscheiden Gerhardt, Bury, Badura, Feuerstein und Conrad/Leiter beim soziologischen Blick auf Krankheit und Gesundheit vier große Theorierichtungen (s. Abb. 1).

Soziologische Theorie(n)

Grundkonzept

Makrotheoretische Konfliktmodelle

Konzept eines zivilisatorisch-strukturell angelegten, krank machenden Grundkonfliktes zwischen Individuum und Gesellschaft

Mesotheorie

Konzept und Empirie des Sozialkapitals, der sozialen Kohäsion, von Netzwerkaufbau und -erhaltung sowie sozialer Unterstützung mit vorwiegend gesundheitserhaltender und -förderlicher Wirkung

Strukturfunktionalismus

Konzept von Krankheit als Störung der Rollenerfüllung, Konstrukt der Krankenrolle zur funktionalen Sicherung von Rollenkonformität

Interaktions- und Definitionstheorien (Symbolischer Interaktionismus, Rollentheorien)

Konzept der Definition von Krankheit und Gesundheit über soziale Interaktions- und Zuschreibungsprozesse (Gesundheit und Krankheit als soziale Konstruktionen, Stigmatisierungs- bzw. Labelingansatz)

Abb. 1: Ausgewählte soziologische Theorierichtungen und ihre Kernaussagen zu Krankheit und Gesundheit

Makrotheoretische Perspektive: In dieser Perspektive wurde traditionell ein struktureller Grundkonflikt zwischen Person und Gesellschaft, zwischen Körper und Kultur angenommen. Von Karl Marx über Norbert Elias bis in die Medizinsoziologie des ausgehenden 20. Jahrhunderts wurde die These „Gesellschaft macht krank“ zugrunde gelegt. Man ging davon aus, dass Menschen auf Brüche und konflikthafte Konstellationen in ihrer gewohnten Umwelt mit Störungen und Krankheiten reagieren. Solche Brüche, Konflikte, erzwungenen Affektregulationen und „spezifischen Zivilisationsnöte“ (Elias) seien wesentlich bedingt durch ein nicht erträgliches Maß an kulturellen und sozialen Versagungen und „Zumutungen“, die die Gesellschaften der Moderne ihren Mitgliedern auferlegen. Auch befördere Regel- und Normlosigkeit (Anomie) das Ausmaß und die Dynamik von massenhaften seelischen und psychosomatischen „Leiden an der Gesellschaft“. Anomie kann durch ungerechte Herrschaftsstrukturen und Klassengegensätze oder durch soziale Desorganisation und Krisen befördert werden. Ihr Kern ist immer eine ungerecht ungleiche Sozialordnung.

Sind gesellschaftliche Werte, Kontrollen und Sinnmuster prekär geworden und werden die Menschen von gesellschaftlichen Chancen und Ressourcen ausgeschlossen, erleben sie chronischen (Dis-)Stress. Sie können in makrotheoretischer Sicht darauf nur mit Verzweiflung, Entfremdung und ohnmächtiger Selbstschädigung reagieren. Ohne ausreichenden sozialen Rückhalt brechen nach und nach die alltäglichen Bewältigungspotenziale zusammen. Je geringer die Autonomie der Lebensführung und je höher der Verlust von Kontrolle über das eigene Leben sind, desto eher entwickeln sich Krankheiten. Die einsetzende Krankheit macht eine Kontrolle über die Umwelt unmöglich und führt zugleich zum Kontrollverlust über den Körper.

Konflikttheoretische Makrotheorien interpretieren Gesellschaft als Gesamt vorwiegend „kranker“ oder „krankmachender“ Strukturen und Herrschaftsverhältnisse. Die Theorietraditionen des konflikttheoretischen Paradigmas reichen bis in das 19. und den Beginn des 20. Jahrhunderts zurück. Häufig gewählte Bezüge sind Marx’ Entfremdungsbegriff und Émile Durkheims Anomietheorie, ausgehend von Konzeptionen einer Klassengesellschaft und/oder der kulturellen Desorganisation.

Mit der modernisierungstheoretischen Diskussion um die Risikogesellschaft hat die makrotheoretische Perspektive seit Mitte der 1980er Jahre neue Aktualität gewonnen. Nicht mehr primär durch Klassengegensätze und offensichtliche sozioökonomische Unterdrückungsstrukturen würden in heutiger Zeit soziale Abweichungen sowie „Leiden an der Gesellschaft“ befördert. Vielmehr führten nun Prozesse und Begleiterscheinungen der alles durchdringenden Modernisierung und Globalisierung zu neuen Gefährdungen. Das moderne Alltagsleben sei in Folge von mehreren gleichzeitigen Entwicklungen vielfältig „gebrochen“:

  • durch die Auflösung traditioneller Bindungen und die Erosion sozialer Milieus;
  • durch Verschärfung ökonomischer und sozialer Konkurrenz;
  • in Folge des Abbaus sozialintegrativer Milieus und Netzwerke;
  • durch universelle Deregulierungsprozesse;
  • durch sich verschärfende Flexibilitäts- und Mobilitätsanforderungen.

Dadurch werden die Existenzbedingungen der Menschen bis in die gesellschaftliche Mitte der (post-)modernen Gesellschaften hinein „massenhaft labilisiert“ (Beck), An die Stelle stabiler Institutionen treten „unberechenbare flows von Informationen, Ideen, Geldern und Menschen“; feste und verlässliche Entwicklungsbahnen werden abgelöst durch „chaotische Offenheit und Unbestimmtheit“ (Rosa/Strecker/Kottmann).

Eine Einmündung in soziale, berufliche und kulturell abgesicherte Normalbiografien, generell die Planung des eigenen Lebens, werde auch angesichts des stetig zunehmenden Flexibilisierungs- und Mobilitätsdrucks schwieriger, somit Übergänge im Lebenslauf konflikthaft und riskant. Die zunehmende Individualisierung der Lebensgestaltung bei gleichzeitiger Pluralisierung von Lebenslagen erzeuge „riskante Freiheiten“, an denen eine wachsende Zahl von „Modernisierungsverlierern“ scheitere. Die gesellschaftliche Desintegration, Unübersichtlichkeit und Entwurzelung führe zu persönlichen und kollektiven Identitätsproblemen, die erhöhte Störungs- und Krankheitsanfälligkeit zur Folge haben könnten.

Zwar (noch) ohne direkten Bezug auf Gesundheit oder Krankheit betonen weitere Theoretiker der Risikogesellschaft wie der Brite Giddens und der deutsche Sozialpsychologe Keupp aber auch, dass die „Zweite Moderne“, die „fluide Gesellschaft“, der „flexible Kapitalismus“ nicht nur Risikooptionen beförderten. Im Modernisierungsprozess entstünden auch neue Chancen für „eigenwillige“ Identitäts- und Normalitätsentwürfe, für „aktives Vertrauen“ in neuen sozialen Netzwerken und für „Selbstsorge“ und „Lebens-Kohärenz“ innerhalb post-traditionaler Gemeinschaften - jeweils durchaus mit gesundheitsförderlichen Potenzialen. Giddens‘ Strukturationstheorie will den konflikthaften Dualismus, die tradierte Polarisierung von Struktur und „Agency“ (individuelle Handlungsbefähigung zur gesellschaftlichen Praxis) überwinden. Gesellschaft und all ihre materiellen wie symbolischen Aspekte sind in dieser Sicht nicht nur strukturgebunden. Über ihre eigene „Praxis“ können die Menschen (relativ) eigene Freiheitsgrade und Lebensweisen, nicht zuletzt solche mit Gesundheitsbezug, erproben und entwickeln und werden „vom Adressaten zum Akteur“ (Homfeldt/Schröer/Schweppe).

Konflikttheoretisches Gedankengut ist in die Entwicklung der Stress- und Stressbewältigungsperspektive eingeflossen. Deren Modelle vermeiden allerdings die makrotheoretischen Verallgemeinerungen. Sie verfallen auch nicht dem hier vorzufindenden normativen Determinismus: Hinweise auf die Pathogenese spezifischer psychischer und psychosomatischer Störungen in Rückkoppelung zu präzisen makrostrukturellen Bedingungen fehlen im konflikttheoretischen Ansatz. Die vermittelnden Prozesse, die innerhalb des postulierten Grundkonflikts Individuum-Gesellschaft zu Krankheiten und Störungen führen, bleiben im Dunkeln. Die konflikttheoretische Herangehensweise ist dennoch heuristisch wertvoll für die Untersuchung des Zusammenhangs von Sozialer Ungleichheit und Gesundheit. Sie hatte einen wichtigen Stellenwert für die Medizin- und Psychiatriekritik der 1960er bis 1980er Jahre. Als eigenständiges sozial- und gesundheitswissenschaftliches Krankheitsmodell ist sie nur eingeschränkt brauchbar. Weiterführende konzeptionelle Impulse sind eher von der neueren Modernisierungsdebatte zu erwarten.

Mesotheoretische Perspektive: Gegenüber der an Krankheiten orientierten soziologischen Problemsicht auf Gesellschaft formulierte bereits Émile Durkheim die These, Gesellschaft mache nicht (nur) krank, sie erhielte (auch) gesund. Soziale, insbesondere familiäre Beziehungen und gemeinsame religiöse Überzeugungen und Gemeinschaften wurden bereits vor einem Jahrhundert als protektive Faktoren gegen Anomiefolgen wie Unsicherheit und Isolation empirisch belegt.

Die heutige Soziologie bezeichnet den Grad an Verbundenheit und Solidarität in gesellschaftlichen Gruppen und Netzwerken als soziale Kohäsion. Kohäsive Systeme weisen dauerhafte, starke Bindungen sowie einen hohen Grad an Integration auf. Ressourcen, die mit dem Besitz eines dauerhaften Netzes von sozialen Beziehungen verbunden sind, nennt man Soziales Kapital. Nach Badura ist soziales Kapital ein Merkmal solcher sozialer Systeme und Organisationen, die ihre Leistungsfähigkeit und die Gesundheit ihrer Mitglieder fördern. Allerdings ist Sozialkapital keine direkt wirkende, eigenständige Gesundheitsressource für sich. Es wirkt als ermöglichender Faktor und ist wichtige Voraussetzung für das Empfangen sozialer Unterstützung, Theorie- und Forschungsstand der neueren mesotheoretischen Konzepte werden ausführlich in den Stichworten Soziales Kapital, Soziale Netzwerke und Netzwerkförderung sowie Soziale Unterstützung behandelt.

Strukturfunktionalistische Perspektive: Aus dieser Sicht kann in den hoch entwickelten Gesellschaften nur derjenige Mensch körperlich und psychisch gesund sein, der mit den Anforderungen der gesellschaftlichen Macht- und Rollenstrukturen reibungslos zurechtkommt. Jeder Mensch muss im Rahmen verbindlicher Rollenerwartungen funktionale Beiträge zu den Zielen von Sozialsystemen und zur Aufrechterhaltung ihrer Strukturen erbringen. Ist das Gleichgewicht zwischen dem inneren System und dem sozialen System gestört, d.h., stimmen die inneren Bedürfnisse nicht mit den Außenanforderungen überein, kommt es zu einem Verlust an Rollenfähigkeit. Darauf folgt eine Abweichung, die sich im gesundheitlichen Bereich als körperliche oder seelische Störung ausprägt. Krankheit wird als eine generalisierte Störung der Leistungsfähigkeit der Person für die von ihr normalerweise zu erwartende Erfüllung von Aufgaben angesehen. Da Kranke aus ihren sozialen Rollenverpflichtungen im Arbeitsleben oder im familiären Alltag herausfallen, zeigen sie folgerichtig „abweichendes“ Verhalten. Die Aufgabe und soziale Kontrolle des gesellschaftlichen Subsystems Medizin besteht darin, die Funktionalität und Verhaltens-Konformität wiederherzustellen.

Krankheit kann legitim nur in einer neuen gesellschaftlichen Rolle geduldet und bewältigt werden: der Krankenrolle. Dieses vom amerikanischen Soziologen Parsons in den 1950er Jahren entwickelte Konzept entlastet einen kranken Menschen, verpflichtet ihn aber auch. Die Krankenrolle ist transitorisch: Krankheit ist eine passagere Form devianten Verhaltens, ein vorübergehender Kompetenzverlust. Der Patient bzw. die Patientin sind dabei zeitweise von seinen/ihren normalen Rollenverpflichtungen befreit; sie werden für die Krankheit nicht moralisch verantwortlich gemacht. Sie haben aber die Verpflichtung, gesund werden zu wollen, und sie sind verpflichtet, fachkundige (ärztliche) Hilfe auszusuchen und ihren Anweisungen Folge zu leisten. Auf ärztlicher Seite bestehen komplementäre Rollenverpflichtungen: Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet zu affektiver Neutralität, ihr Handeln soll frei vom Einfluss persönlicher Gefühle bleiben; das medizinische Fachpersonal muss fachlich kompetent sein, um so vertrauensbildend auf die Patientinnen und Patienten zu wirken.

Nach Parsons besteht die Funktion der Medizin darin, die Krankheit eines Menschen (also sein abweichendes Verhalten) vor der Gesellschaft zu legitimieren und dadurch die Patient*innen weitgehend von der Verantwortung für ihren Zustand zu entlasten - z.B. durch zeitweise Krankschreibung. Der Preis für diese Rollenentpflichtung ist, dass Menschen in der Krankenrolle auch zum Gesundwerden-Wollen verpflichtet sind, d.h. zum Einleiten einer Behandlung und zur Befolgung ärztlicher Anweisungen („Compliance“ bzw. „Adherence/Adhärenz“). Der abweichende Zustand wird im Zusammenspiel von Arzt/Ärztin und Patient/Patientin im System der medizinischen Praxis überwunden.

Parsons’ Ansatz war im historischen Kontext medizinsoziologischer Konzeptbildungen und der Professionsforschung forschungsbefruchtend. Er hat bedeutsame interkulturelle Vergleiche angeregt. Mittlerweile überwiegt jedoch die Kritik an einer unreflektierten Übernahme in das gegenwärtige Forschungs- und Krankheitspanorama. Die Beschränkungen des Konzepts lassen sich in fünf Schwerpunkten zusammenfassen:

  • Eingeschränkter Fokus auf eine uniforme und schein-universelle Krankenrolle (so gibt es Zustände des Patient-Seins, denen keine Krankheit zugrunde liegt - Schwangerschaften, Impfungen -, ebenso wie Zustände des Krankseins existieren, in denen eine Person kein Patient bzw. keine Patientin ist, z.B. bei laienunterstütztem „Auskurieren“ von Bagatellerkrankungen oder der Alltagsbewältigung von Folgen chronischer Erkrankungen);
  • Unzureichende Berücksichtigung sozioökonomischer und soziokultureller Variationen im professionellen Handeln und in der Ausprägung von differenziellen Krankenrollen;
  • Vernachlässigung von chronisch Kranken und eines subjektiv regulierten Lebens in bedingter Gesundheit etwa bei Multimorbidität im Alter, mit der einhergehenden Problematik einer ungerechtfertigten Anwendung von Devianzkriterien;
  • Vernachlässigung der Spezifika psychischer Krankheit mit und ohne den Status eines psychiatrischen Patienten bzw. einer psychiatrischen Patientin;
  • Vernachlässigung eines aktiven, informierten, auch kritischen Patient*innenstatus.

Der deutsche Medizinsoziologe Borgetto fasst die Kernkritik am tradierten Krankenrollen-Konzept zusammen und erweitert diese mit Richtung auf die aktuellen gesundheitswissenschaftliche und -politische Verantwortungsdiskussion: „Die Nicht-Zuschreibung der Verantwortung für die krankheitsbedingte soziale Devianz wird in fachlichen wie öffentlichen Diskursen zunehmend und nachdrücklich in Frage gestellt. Im Gefolge der fortschreitenden wissenschaftlichen Aufklärung des Zusammenhangs von Lebensstil und Gesundheitszustand erfolgt eine immer stärkere individuelle Zuschreibung von Verantwortung für den eigenen Gesundheits- beziehungsweise Krankheitszustand. Sowohl die Schuldfrage bei der Verursachung von Erkrankungen rückt damit zunehmend in den Fokus gesundheitspolitischer Debatten wie auch die Frage nach dem eigenen, willentlichen Beitrag des kranken Menschen zu seiner Gesundung. Dementsprechend werden immer höhere Erwartungen an die Rationalität des gesundheits- oder krankheitsrelevanten Verhaltens von Kranken formuliert. Leitbild dieses Paradigmenwechsels ist der Patient als Koproduzent seiner Gesundheit“ (2016, 370 - Hervorhebungen im Original).

Im Angesicht des gewandelten Krankheits- und Risikopanoramas in den modernen Gesellschaften ist der strukturfunktionalistische Ansatz nur noch begrenzt tauglich. Bei den vorherrschenden chronisch-degenerativen Massenerkrankungen und der stetig ansteigenden Altersmorbidität ist eine Heilung nur bedingt oder gar nicht möglich. Außerdem wird im präventivmedizinischen Risikofaktorenkonzept zunehmend die Selbstverantwortung von Patientinnen und Patienten für ihre Gesunderhaltung, lange bevor eine Krankheit diagnostizierbar ist, betont - z.B. wenn dauerhafte Verhaltensrisiken wie das Zigarettenrauchen oder Übergewicht als Vorläufer der Enderkrankungen angenommen werden können.

Borgetto hält hierzu fest, dass der zumindest für akute Erkrankungen „relativ klare Zuschnitt“ der Krankenrolle seit Ende der 1980er Jahre zunehmend aufweicht: „Es entstehen plurale, zum Teil gegensätzliche und vieldeutige Erwartungen, die nicht nur Handlungsspielräume für kranke Menschen eröffnen, sondern auch konfliktbeladen sind. Die wichtigsten Entwicklungen sind eine vermehrte Zuschreibung aber auch Übernahme von Verantwortung für Krankheit, Gesundheit, Behandlung und Devianz durch kranke Menschen und Patienten, eine Ökonomisierung der Inanspruchnahme von professionellen Dienstleistungen des Gesundheitssystems und eine Ökonomisierung und Individualisierung der Entbindung von Rollenverpflichtungen kranker Menschen. Zudem zeichnet sich die Emergenz einer sozialen Rolle des (noch) Gesunden ab. Das Recht auf Gesundheitsschutz und Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen und -leistungen sowie Krankenversorgung wird zunehmend durch eine individuelle Pflicht zur Vermeidung insbesondere von verhaltensbedingten Gefährdungen der eigenen Gesundheit und der Gesundheit Dritter ergänzt“ (2016, 377/378 - Hervorhebungen im Original).

Das strukturfunktionalistische Theoriegerüst der Krankenrolle ist und bleibt ein Baustein der (medizin-)soziologischen Perspektive in den Gesundheitswissenschaften. Der soziologische Funktionalismus legt seiner Krankheitskonzeption jedoch ein problematisches, tradiertes Fundament zugrunde. Die integrativen Gesundheits-Krankheits-Modelle und ein großer Teil der Praxis von Gesundheitsförderung stehen der hier zur Voraussetzung gemachten Hegemonie und sozialen Definitionsmacht der Medizin kritisch gegenüber.

Interaktions- und definitionstheoretische Perspektive: Die Grundthese des soziologischen Interaktionismus lautet: Krankheit wird durch gesellschaftliche Vorgänge der Bestimmung und Abklärung wissensmäßig konstituiert und in sozialen Interaktionen festgestellt. Ihre Feststellung und Behandlung unterliegt sozialen Definitionsprozessen. Eines der bedeutsamsten Konzepte in der Interaktionstheorie ist der Labeling-Ansatz, auch Stigmatisierungsansatz genannt. Vergleichbar mit der strukturfunktionalistischen Perspektive wird von Krankheit als einem abweichenden Verhalten im Kontext gesellschaftlicher Regeln und Normen ausgegangen. Die jeweilige Abweichung wird aber nicht aus der Störung selbst erklärt, die hier „primäre Devianz“ genannt wird. Im Zentrum steht vielmehr die „sekundäre Devianz“. Sie ist eine Abweichung, die sich erst aus den Etikettierungsprozessen ableitet, die in unserer Kultur mit medizinischen (und anderen institutionellen bzw. professionellen) Diagnosestellungen und Behandlungsformen verknüpft sind. Im Einklang mit der englischen Bezeichnung spricht man deshalb vom Labeling-Ansatz. Nach dieser Sichtweise werden insbesondere im Bereich der Psychiatrie Störungen und Krankheiten nicht biologisch, sondern vorrangig sozial definiert.

Die möglicherweise organischen bzw. psychosomatischen Ursachen einer Krankheit oder Störung sind aus Labeling-Sicht eher zweitrangig. Entscheidend ist die Veränderung im Verhalten eines Menschen, die erst dadurch entsteht, dass eine primäre Störung durch die medizinische bzw. psychiatrische Diagnose ein Etikett bekommt. Ein solches Etikett ist mit sozialen Bedeutungen und Verhaltenserwartungen aufgeladen. Sind dies weitgehend negative Bedeutungen, spricht man von einem Stigma. Der Prozess der Etikettierung kann somit in einer Stigmatisierung enden und führt z.B. zu Diffamierung, Exklusion oder Marginalisierung. Die durch den Prozess der Etikettierung verursachte Verhaltensänderung kann schließlich ausgeprägter sein als die Wirkung der primären Störung selber.

Der Beginn der „sekundären Devianz“ wird durch die medizinisch-psychiatrische Diagnose bestimmt. Für ihre Aufrechterhaltung und Verstärkung sind medizinisch-psychiatrische Institutionen am bedeutsamsten. Das Stigma enthält manchmal so starke soziale Stereotypen, dass betroffene Menschen in psychiatrischen Kliniken, in Rehabilitationskrankenhäusern oder in totalen Institutionen wie Gefängnissen, Kasernen und Heimen weitgehend machtlos und hilflos sind. Der Labeling-Ansatz geht davon aus, dass diese Menschen ihr Verhalten und auf Dauer auch ihre Identität nach den Stereotypen und Verhaltenserwartungen ausrichten müssen, die ihnen durch die Etikettierung aufgesetzt worden sind. Das Fremdbild, das zunächst von offiziellen Instanzen sozialer Kontrolle zugeschrieben wird, wird zum Selbstbild: Es entwickelt sich eine abweichende Identität.

Der Stigmatisierungsansatz relativiert das strukturfunktionalistische Rollenkonzept. Die dort zusammengefassten gesellschaftlichen Erwartungen bzw. Stereotypen der Krankenrolle gelten, wie zuvor kritisiert, nur unvollständig für die Rolle des psychisch Kranken. Die Rolle des akut körperlich Kranken wird in der Regel durch die Rollenattribute der Krankheit ergänzt, beim betroffenen Menschen wird nur ein Teil des Betroffenen als störend gesehen, durch sich selbst oder andere abgelehnt. Hingegen bedeutet die Zuschreibung der Rolle des psychisch Kranken oft den Versuch einer weitgehenden Umstrukturierung seines/ihres gesamten Lebens- und Persönlichkeitszusammenhangs. Vor allem in der Abstempelung als „irre“ liegt der Kern einer Totalisierung der Krankenrolle, wie sie in diesem Ausmaß bei einem organisch kranken Menschen kaum vorstellbar ist.

Der Labeling-Ansatz war und ist wichtig in der Begründung der weltweiten Psychiatriekritik, für die Psychiatriereformen der 1960er bis 1980er Jahre, für Interventionen im Rahmen der Gemeindepsychiatrie und für die Anfänge der gesundheitsbezogenen Gemeinwesenarbeit. So haben die wissenschaftlichen Erkenntnisse über Institutionalisierungseffekte die Forderungen nach Auflösung der großen Anstalten bzw. Abkürzung oder Vermeidung von Heimaufenthalten und Krankenhauseinweisungen entscheidend untermauert. Kritik am Ansatz wird daran festgemacht, dass seine Erklärungen häufig auf einer formalen Ebene verbleiben und nur unzureichende ätiologische Vorstellungen vorliegen. Das Zustandekommen, aber auch die potenziellen Veränderungen von sozialen Stereotypen und Stigmata werden nicht ausreichend erklärt. Auch die differenzielle Wirkung solcher Etikettierungen in unterschiedlichen Teilkulturen bzw. sozialen Milieus wird nicht ausreichend berücksichtigt. Eine häufig vorzufindende undifferenzierte Ausweitung auf sämtliche Störungs- und Krankheitsphänomene erscheint unangemessen.

Als analytisches Moment und Anstoß zur Reflexion bleibt der Stigmatisierungsansatz immer da von Bedeutung, wo es um die Erkenntnis und Veränderung von Hindernissen des gesundheitsförderlichen Empowerments, der Partizipation und der Selbsthilfe von Betroffenen geht. Interaktionistische und konstruktivistische Perspektiven sind und bleiben wichtiger Bausteine der soziologischen Theorien in den Gesundheitswissenschaften/Public Health. Anders als der Strukturfunktionalismus sind sie medizinkritisch und konfliktorientiert. Sie problematisieren das gesellschaftliche und institutionelle Management von Krankheit, insbesondere der psychischen Störungen. Eine Integration mit biomedizinischen und anderen gesundheitswissenschaftlichen Modellen zu einem integrativen Gesundheits-/Krankheits­modell steht weiterhin aus.

Disziplinäre Entwicklungen und Perspektiven: Im angelsächsischen Raum existiert eine langjährige Theorie- und Forschungstradition einer integrativen „sociology of health and illness“.

Die vier klassischen Theoriefamilien bilden auch dort das Kerngerüst von Lehre und akademischer Forschung. Allerdings werden jüngere Ansätze und integrative Theoriemodelle offenbar intensiver in Augenschein genommen als dies (noch) im deutschen medizin- und gesundheitssoziologischen Raum der Fall ist. Ein exemplarisches Beispiel ist das von Collyer 2015 herausgegebene „Palgrave Handbook of Social Theory in Health, Illness and Medicine“. Es präsentiert und vertieft neben den „Klassikern“ auch Systemtheorien nach Luhmann und Habermas, den Gouvernementalitätsbegriff von Foucault und dessen Weiterentwicklungen, das Habitus-Konzept von Bourdieu, die Strukturationstheorie von Giddens, das Medikalisierungskonzepte von Illich und Conrad, das Gesundheits-Agency-Konzept von Cockerham den Gender-Hegemonie-Ansatz von Connnell, das Konzept des Embodiments struktureller Gewalt von Farmer  u.a.m. - sämtlich mit explizitem und breit angelegtem Bezug auf ihre potenziellen Beiträge zur Soziologie von Gesundheit und Krankheit. [Einzelne dieser Aspekte finden sich teilweise auch schon in Beiträgen des deutschen Sammelbandes von Richter/Hurrelmann (2016): v.a. bei Bittlingmayer, Sperlich, Gerlinger und Peter/Neubert].

In der Bundesrepublik Deutschland verlief die disziplinäre Entwicklung anders, in zwei Phasen. In den 1950er  bis 1980er Jahren etablierte sich die Medizin- bzw. Medizinische Soziologie, verstanden als Soziologie der auf professionelle Krankenbehandlung spezialisierten Akteure und Institutionen. 1970 wurde sie zum Bestandteil der ärztlichen Approbationsordnung. Mit dem Public-Health-Perspektivenwechsel ab Ende der 1980er Jahre, dem zeitgleichen Aufstieg des Konzepts der Gesundheitsförderung sowie der nachfolgenden Akademisierung der Pflege entstand eine eigenständige Gesundheitssoziologie, die das vormalige enge Themenspektrum aufzubrechen versuchte. Von großer Bedeutung waren und sind hierbei die Renaissance der Sozialepidemiologie und der Aufbau von Gesundheitsberichterstattung.

Zu Beginn der 2000er Jahre wurden unter Gesundheitssoziologie alle sozialwissenschaftlichen Zugänge zu Gesundheit zusammengefasst, die untersuchen, wie gesellschaftliche Akteure Gesundheit wahrnehmen und diesbezüglich handeln bzw. wie Institutionen und Strukturen die kollektiven Gesundheitschancen und das individuelle Gesundheitshandeln beeinflussen. Gesundheitssoziologie ist nach Gerlinger (2006) ein Oberbegriff für kultursoziologische, gesundheitswissenschaftliche sowie medizinsoziologische Ansätze. Sie ist überwiegend in sozial- und gesundheitswissenschaftlichen Forschungseinrichtungen angesiedelt und verfügt dort über ein breit angelegtes Themen- und Forschungsspektrum:

  • Gesundheitssystemforschung und internationale Systemvergleiche;
  • Versorgungs- und Präventionsforschung;
  • Professionssoziologie im Gesundheitswesen;
  • Patienten- und Selbsthilfeforschung;
  • Entwicklung einer Gender-Health-Perspektive;
  • Analyse von Gesundheitspolitiken und Politikberatung.

Empirisch und konzeptionell liegt der Schwerpunkt auf Analyse und Erklärung von sozialen Ungleichverteilungen und sozialer Differenzierung hinsichtlich Gesundheit, Risiko und Krankheit (einschließlich ungleicher Handlungsspielräume für gesunde Lebensstile), von sozialen Ungleichheiten in der Inanspruchnahme des medizinischen Versorgungssystems und von sozialstrukturellen Faktoren und Kontexten bei Entstehung und Ausbruch von Krankheiten.

Für die 2010er Jahre konstatierten Hurrelmann und Richter (2013) eine starke wechselseitige theoretische, methodische und forschungspraktische Annäherung, ja zunehmende Überschneidung von Gesundheits- und Medizinsoziologie. Ihres Erachtens war die fachliche Ausrichtung beider Spezialsoziologien „kaum noch voneinander zu unterscheiden“. Mittelfristig sei daher für den deutschsprachigen Raum analog zum Angloamerikanischen die einheitliche Disziplinbezeichnung „Gesundheits- und Krankheitssoziologie“ nicht nur anzustreben, sondern nachgerade unvermeidlich. Konsequenterweise benennen die Autoren ihren aktuelles Übersichtswerk aus dem Jahr 2016 dementsprechend.

Für Richter/Hurrelmann „umfasst die Soziologie von Gesundheit und Krankheit eine große Bandbreite an Themen und Zugängen: Von der Analyse medizinischen Wissens über die Laienperspektive auf Gesundheit, die Erfahrung und Interpretation von Krankheit, soziale und kulturelle Aspekte des Körpers bis hin zur Analyse der Arzt-Patienten-Interaktion, die sozialen, ökonomischen und politischen Determinanten von Gesundheit und Krankheit sowie die soziale Organisation der Gesundheitsversorgung. Sie bietet darüber hinaus eine umfassende, kritisch-analytische Sichtweise und einen eigenständigen Erklärungsansatz gesundheitsrelevanter Prozesse“ (2016, 13).

Im gleichen Sammelband definiert Gerlinger (und aktualisiert und erweitert damit seine erste Definition von 2006 - s.o.): „Die Soziologie von Gesundheit und Krankheit ist ein im deutschen Wissenschaftssystem bisher wenig gebräuchlicher, aus dem anglo-amerikanischen Sprachraum übernommener Begriff. Im Folgenden wird darunter die Beschreibung und Erklärung jener sozialen Phänomene verstanden, die auf den Erhalt, die Gefährdung und die Wiederherstellung von Gesundheit sowie für die Bewältigung gesundheitlicher Beeinträchtigungen von Individuen und Populationen Einfluss nehmen. Sie umfasst sowohl die Wahrnehmungen und das Handeln individueller Akteure (Mikroebene) als auch die von diesen geschaffenen Institutionen und gesellschaftlichen Strukturen, durch welche die Gesundheit von Individuen und Populationen beeinflusst wird (Meso- und Makroebene)“ (2016, 89).

Angeregt durch einen Strukturierungsvorschlag des australischen Gesundheitssoziologen Germov ordnen Richter/Hurrelmann die Soziologie und Gesundheit und Krankheit in drei Schwerpunkte und Dimensionen (Abb. 2).

Dimensionen

Leitfragen

Die soziale Produktion von Gesundheit und Krankheit

  • Fokus auf soziale Muster der Verteilung von Gesundheit und Krankheit (z.B. sozialer Gesundheitsgradient)
  • Suche nach sozialen und nicht biologischen oder psychologischen Erklärungen für diese Muster (z.B. Rolle der Lebens- und Arbeitsbedingungen in der Entstehung, Bewältigung und Versorgung von Krankheiten)

Die soziale Konstruktion von Gesundheit und Krankheit

  • Aufklärung, wie und warum Definitionen von Gesundheit und Krankheit zwischen Kulturen und über die Zeit variieren (z.B. Konstruktion sozialer und gesundheitlicher Praktiken und Institutionen durch kulturelle Überzeugungen)
  • Reflexion von Kultur, Politik und moralischen Vorstellungen einer Gesellschaft zu einer bestimmten Zeit durch die herrschende/n Definition/en von Gesundheit und Krankheit

Die soziale Organisation von Gesundheit und Krankheit

  • Analyse und Bewertung der Art und Weise, wie eine bestimmte Gesellschaft ihre gesundheitliche Versorgung organisiert, finanziert und in Anspruch nimmt (z.B. Dominanz der Medizin, u.a. zu Lasten präventiver Ansätze und Ressourcen)
  • Empfehlungen zur Vermeidung von Fehlsteuerungen (z.B. Abbau professioneller Ungleichgewichte und Ungleichheiten, Stärkung der effektiven Nutzung von Gesundheitsressourcen, Optimierung der Versorgung von Patient*innen)

Abb. 2: Analysebenen, Schwerpunkte und Leitfragen der Soziologie von Gesundheit und Krankheit (eigene Darstellung nach Richter/Hurrelmann 2016, 14 ff.)

Einen Sonderfall stellt die soziologische Perspektive in der Psychiatrie dar. Psychische Krankheiten und ihre Behandlung in psychiatrischen Einrichtungen stellten seit den Anfängen bis weit in die 1970er Jahre hinein eines der klassischen Forschungsgebiete der Soziologie dar. Bis in jene Zeit war die Soziologie eine bedeutsame Hintergrundwissenschaft, galt zeitweise sogar als Leitdisziplin der Psychiatrie. Problemstellungen wie die Entstehung psychischer Krankheiten oder die Reorganisation der psychiatrischen Versorgung in Deutschland (Psychiatrie-Enquete 1975, Übergang von der Anstalts- zur Sozial- und Gemeindepsychiatrie) sind maßgeblich durch die definitionstheoretische Kritik beeinflusst worden. Seit den 1990er Jahren ist jedoch eine stetig abnehmende Bedeutung soziologischer Perspektiven für die Psychiatrie festzustellen. Deren zentrale Hintergrund- und Leitdisziplin ist erneut die Biologie geworden, mit Schwerpunkt auf verhaltensgenetischen Studien und molekular- und neurobiologischen Forschungen.

Doch auch unter dem Eindruck des biologischen Perspektivenwechsels bleibt soziologische Reflexion eine zentrale Aufgabe. Angelehnt an Kilian lassen sich, ausdrücklich in der Tradition der soziologischen Analyse in der Psychiatrie, als weiterhin relevante Fragestellungen benennen:

  • Welche Auswirkungen haben Erkenntnisse der biologischen Psychiatrie, der Neurobiologie und Neuropsychologie auf die soziale Repräsentation psychischer Erkrankungen?
  • Was bedeutet dies für Prozesse sozialer Exklusion bzw. Inklusion von Menschen mit psychischen Erkrankungen?
  • Welche Bedeutung haben diese Erkenntnisse für das Krankheitserleben und die Krankheitsbewältigung durch die Betroffenen?
  • Welche Folgen ergeben sich für das professionelle Selbstverständnis sowie die diagnostischen und interventiven Leitlinien der psychiatrischen Expert*innen bei ihrem Umgang mit Menschen mit psychischen Erkrankungen?

Literatur: Badura B/Feuerstein G, Gesundheit und Gesellschaft, in: Joas H (Hg.), Lehrbuch der Soziologie, Kap. 15, Frankfurt/M 2007;
Badura B/Knesebeck Ovd, Soziologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften, in: Hurrelmann K/Razum O, Handbuch Gesundheitswissenschaften, Weinheim 2012, 187-220;
Beck U/Beck-Gernhardt E (Hg.), Riskante Freiheiten, Frankfurt/M 1994;
Borgetto B, Soziologie des kranken Menschen: Krankenrollen und Krankenkarrieren, in: Richter M/Hurrelmann K (Hg.), Soziologie von Gesundheit und Krankheit, Wiesbaden 2016, 369-381;
Bury M, Sociological Theory and Chronic Illness, in: Österreichische Zeitschrift für Soziologie, 2, 2002 (27), 7-22;
Collyer F (ed.), The Palgrave Handbook of Social Theory in Health, Illness and Medicine, Basingstoke New York 2015;
Conrad P/Leiter V, The Sociology of Health and Illness - Critical Perspectives, 9th ed., Basingstoke New York 2018;
Gerhardt U, Gesundheit und Krankheit als soziales Problem, in: Albrecht G et al (Hg.), Handbuch Soziale Probleme, Opladen, Wiesbaden 1999, 402-418;
Germov J (ed.), Second Opinion - An introduction to health sociology, 5th edition, Oxford University Press Australia 2013;
Gerlinger T, Historische Entwicklung und theoretische Perspektiven der Gesundheitssoziologie, in: Wendt C/Wolf C (Hg.), Soziologie der Gesundheit, Wiesbaden 2006, 34-56;
Homfeldt HG/Schröer W/Schweppe C (Hg.), Vom Adressaten zum Akteur - Soziale Arbeit und Agency, Opladen Farmington Hills 2008;
Hurrelmann K/Richter M, Gesundheits- und Medizinsoziologie, Weinheim Basel 2013;
Kilian R, Die Bedeutung der Soziologie psychischer Gesundheit und Krankheit im Zeitalter der biologischen Psychiatrie, in: Soziale Probleme, 19 (2008), 2, 136-149;
Keupp H, Reflexive Sozialpsychologie, Wiesbaden 2016;
Mahlzahn P, Krankenrolle, in: Wilker FW et al (Hg.), Medizinische Psychologie, Medizinische Soziologie, München 1994, 213-217;
Richter M/Hurrelmann K (Hg.), Soziologie von Gesundheit und Krankheit, Wiesbaden 2016;
Rosa H/Strecker D/Kottmann A, Soziologische Theorien, 3. Aufl., Konstanz München 2018;
Schott T/Hornberg C (Hg.), Die Gesellschaft und ihre Gesundheit, Wiesbaden 2011

Internetadressen:
www.dgms.de (Deutsche Gesellschaft für Medizinische Soziologie e.V.)
www.dgsmedsoz.blogspot.com (Sektion Medizin- und Gesundheitssoziologie der Deutschen Gesellschaft für Soziologie [DGS])
www.dgsmp.de (Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e.V. [DGSMP])
www.eshms.eu (European Society of Medical Sociology [ESMS])

Verweise: Empowerment/Befähigung, Gesundheitsberichterstattung, Gesundheitsbezogene Gemeinwesenarbeit, Gesundheitswissenschaften / Public Health, Partizipation: Mitentscheidung der Bürgerinnen und Bürger, Risikofaktoren und Risikofaktorenmodell, Selbsthilfe, Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeförderung, Soziale Netzwerke und Netzwerkförderung, Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit, Soziale Unterstützung, Soziales Kapital, Stress und Stressbewältigung


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