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Rural health / Gesundheit im ländlichen Raum

Esther Rind, Birgit Reime, Christian Weidmann

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 27.06.2017)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i133-1.0


Abgrenzung/theoretischer Hintergrund

Rural health / Gesundheit im ländlichen Raum (in Abgrenzung zu UrbanHealth / Stadtgesundheit) beschäftigt sich mit dem Gesundheitszustand, der Gesundheitsversorgung und der Gesundheitsförderung der Bevölkerung im ländlichen Raum. Studien zur Gesundheit im ländlichen Raum haben vor allem den Zugang zu Gesundheitsinstitutionen, die Qualität und die Kosten der Gesundheitsversorgung herausgearbeitet. Außerdem wurden Besonderheiten hinsichtlich physischer, sozioökonomischer und kultureller Einflussgrößen von Gesundheit im ländlichen Raum beschrieben und Konsequenzen für die Gesundheitsförderung formuliert. In diesen Studien kommen eine Gemeindeorientierung und die damit verbundene Überzeugung zum Ausdruck, dass Gesundheitsförderung den unmittelbaren Kontext und die Lebenszusammenhänge jedes Einzelnen berücksichtigen sollte. Obwohl die Gesundheit im ländlichen Raum in den letzten Jahren eine größere Aufmerksamkeit erhalten hat, gibt es bislang international keine einheitliche Definition des ländlichen Raums, wodurch Forschungsergebnisse oft nur schwer vergleichbar sind. Auch in Deutschland existierte bis vor kurzem in der amtlichen Statistik keine Ausweisung des ländlichen Raums. Inzwischen hat das Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung eine Einteilung vorgelegt, in der 60% der Fläche und rund 30% der deutschen Bevölkerung zum ländlichen Raum zählen. Dabei bilden alle kreisfreien Großstädte sowie die städtischen Kreise den städtischen Raum, alle ländlichen Kreise bilden den ländlichen Raum.

Wird der Gesundheitszustand der Bevölkerung im ländlichen Raum betrachtet und mit der urbanen Bevölkerung verglichen, ist zu berücksichtigen, dass in vielen ländlichen Gebieten bedingt durch die Abwanderung junger Bevölkerungsgruppen ein höheres Durchschnittsalter vorliegt. Bei vielen chronischen Erkrankungen zeigte sich daher im ländlichen Raum eine erhöhte Prävalenz. Entsprechend lag auch die Lebenserwartung im ländlichen Raum auf Basis der Sterbetafel 2012-2014 um 0,5 Jahre (Frauen) bzw. 0,9 Jahre (Männer) unter der Lebenserwartung im städtischen Raum, auch wenn es vereinzelt ländliche Regionen mit hoher Lebenserwartung gab. Selbst unter Berücksichtigung der Altersstruktur finden sich in Deutschland bspw. bei Adipositas und Diabetes mellitus markante Unterschiede zu Ungunsten eher ländlicher und weniger privilegierter Regionen, wodurch der Bedarf einer regionalisierten Gesundheitsberichterstattung betont wird. In einigen Bundesländern wurden vor diesem Hintergrund Gesundheitsregionen gegründet - etwa die Gesundheitsregionen Niedersachsen oder die Gesundheitsregionenplus in Bayern - um die regionalen Akteure der Gesundheitsversorgung stärker zu vernetzen und den Gesundheitszustand der Menschen in den Regionen zu verbessern. Erste Evaluationen belegen, dass die Netzwerkbildung in den teilnehmenden Regionen erfolgreich war. Viele der beteiligten Stadt- und Landkreise stammen aus dem ländlichen Raum und konnten von der verbesserten Koordination profitieren (Hollederer 2016).

Der ländliche Kontext

Physisches Umfeld. - In Bezug auf das physische Umfeld spielen Luftverschmutzung, Feinstaubbelastungen, Lärm oder hohe Kriminalitätsraten auf dem Land meistens eine deutliche geringere Rolle als in der Stadt. Besonders hervorzuheben sind potenziell gesundheitsförderliche Ressourcen auf dem Land wie unverbaute Landschaften oder größere Gärten, die sich positiv auf körperliche Aktivitäten (z.B. Radfahren, Wandern) oder auch die Ernährung (Gemüse-, Obstanbau) auswirken können. Allerdings beschäftigen sich aktuelle Forschungsansätze mit den Auswirkungen des allgemeinen Rückgangs infrastruktureller Ressourcen auf die Gesundheit der ländlichen Bevölkerung (z.B. Rückbau des öffentlichen Nahverkehrs und des Einzelhandels, Zentralisierung von Gesundheitseinrichtungen). Des Weiteren haben Studien gezeigt, dass mangelnde Straßenbeleuchtung, fehlende Bürgersteige, hohe Verkehrsgeschwindigkeiten und Autoabhängigkeit sowie Umweltbelastungen (z.B. Nitrat-, Pestizid-, Trinkwasserbelastung durch intensive Landwirtschaft, Infraschall und Windkraftanlagen, Autobahnen und Eisenbahnlinien) einen negativen Einfluss auf die Gesundheit sowie gesundheitsrelevante Verhaltensweisen (z.B. physische Aktivität) der ländlichen Bevölkerung haben können.

Zugang zur Gesundheitsversorgung. - Die zunehmende Peripherisierung des ländlichen Raumes spielt in der Gestaltung der Gesundheitsversorgung eine zentrale Rolle. Von politischer und gesundheitswissenschaftlicher Seite wird v.a. die Aufrechterhaltung der medizinischen Versorgung im ländlichen Raum diskutiert. Die drohende Unterversorgung als auch die Qualität hausärztlicher Leistungen stehen dabei häufig im Mittelpunkt des Interesses. Die Gründe für die mangelnde Bereitschaft, sich als Hausarzt oder Hausärztin im ländlichen Raum niederzulassen, sind vielfältig. Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) verhindern v.a. Budgetierung, zunehmende Bürokratisierung und eine schwache ländliche Infrastruktur eine flächendeckende hausärztliche Versorgung. Zusammenfassend kann eine unzureichende ländliche Gesundheitsversorgung in folgende Kategorien eingeteilt werden (Weinhold & Gurtner 2014): mangelnde Angebote bezüglich Quantität und Qualität, Fehlverteilung, eingeschränkter Zugang durch z.B. Mobilitätsproblematik auf dem Land (Autoabhängigkeit, eingeschränkter ÖPNV), und ineffiziente Nutzung vorhandener Angebote (z.B. mangelhafte Breitbandinfrastruktur verhindert Nutzung telemedizinischer Versorgungsangebote).

Weniger diskutiert werden Stadt-Land-Unterschiede in der Versorgung mit Beratungsstellen oder approbierten Psychotherapeuten, sowie der Versorgung mit Hebammenleistungen oder Angeboten zur Gesundheitsförderung. Bezüglich der psychotherapeutischen Versorgung wartet die ländliche Bevölkerung durchschnittlich doppelt so lange auf einen Behandlungsplatz (ca. 4 Monate) wie die städtische Bevölkerung, obwohl psychische Krankheiten mit Ausnahme von Psychosen und affektiven Störungen auf dem Land kaum seltener auftreten als in der Stadt (Jacobi et al. 2014). Inwieweit sich dieser Mangel an professionellen Anlaufstellen unterschiedlich auf verschiedene Zielgruppen auswirkt, wurde bisher nicht systematisch untersucht. Zum Beispiel sind Kinder und Jugendliche in psychischen Krisen durch weite Distanzen zu Hilfsangeboten, das Angewiesen-Sein auf schlecht ausgebaute öffentliche Verkehrsmittel und die gegenüber Gleichaltrigen in der Stadt geringeren „Abtauchmöglichkeiten“ in die Anonymität gegebenenfalls in besonderem Maße beeinträchtigt. Hier bleibt dann oft nur der Rückgriff auf eine online-Beratung, wie sie beispielsweise von der Bundeskonferenz für Erziehungsberatung e.V. (https://jugend.bke-beratung.de) angeboten wird.

Die unzureichende Versorgung mit Hebammenleistungen hängt z.B. auch mit der Erreichbarkeit des nächsten Krankenhauses zusammen, welche im ländlichen Umland bei > 9 km liegt (Kernstädte: ca. 2 km). Stadt-Land Unterschiede finden sich ebenfalls hinsichtlich der Angebote zur Gesundheitsförderung: z.B. findet eine Beratung zur Aufnahme körperlich-sportlicher Aktivitäten in ländlichen Regionen deutlich seltener statt als in dichter besiedelten Gebieten (Göring et al. 2016).

Soziokulturelles Umfeld. - Viele Gesundheitsprobleme im ländlichen Raum sind weniger mit dem physischen Umfeld oder dem Zugang zur medizinischen Versorgung assoziiert, sondern hängen enger mit der Lebensführung zusammen. Forschungsergebnisse aus dem internationalen Kontext zeigen zum Beispiel, dass im Gegensatz zum städtischen Raum auf dem Land häufiger geraucht wird (für Deutschland wurde ein entgegengesetzter Trend dokumentiert). Des Weiteren ist der Anteil sportlicher Aktivitäten und von Alltagsbewegung (Laufen, Radfahren) niedriger (van Dyk et al. 2011), die Ernährungsgewohnheiten sind ungesünder (Unite for Sight 2015) und die Lebensqualität (bezüglich Bildung, Kultur, medizinischer Versorgung, Warenangebot) wird als geringer eingestuft (BBSR 2011). Dieser Trend kann nicht (nur) auf Unterschiede in Angeboten aus der Prävention oder Gesundheitsförderung zurückgeführt werden. Die soziokulturellen Ursachen dieser Unterschiede sind wenig erforscht, werden aber auf unterschiedliche sozioökonomische Bedingungen (Einkommen, Erwerbslosigkeit, Bildung) und die zunehmende Peripherisierung des ländlichen Raumes (Rückgang der Infrastruktur, soziostrukturelle Abkoppelung) zurückgeführt.

Soziokulturelle Aspekte des ländlichen Lebens können sich aber auch positiv auf die Gesundheit auswirken. Sozialkapital, soziale Netzwerke und die Reziprozität sozialer Beziehungen haben auf dem Land eine besondere Bedeutung. Obwohl die soziale Verbundenheit auch im ländlichen Raum in den letzten Jahren abgenommen hat (z.B. Familienleben, Nachbarschaftshilfe, Bereitschaft zum Ehrenamt, Vereinszugehörigkeit), gewinnt das kulturelle Gemeindeleben an Bedeutung. Aspekte der Gemeindeorientierung sind wichtige Faktoren hinsichtlich gesundheitlicher Ressourcen, Prävention und Krankheitsprävention sowie der Gesundheitsförderung im ländlichen Raum.

Ein besseres Verständnis der Interaktionen zwischen dem soziokulturellen Umfeld und Gesundheit spielt insbesondere im Rahmen der Entwicklung kultursensibler Präventions- und Gesundheitsförderungsprogramme für Menschen mit Migrationshintergrund eine wichtige Rolle. Internationale und deutschsprachige Studien zu Migrantenpopulationen basieren überwiegend auf Erhebungen im städtischen Kontext, weshalb über die gesundheitliche Lage von Migranten im ländlichen Raum und deren spezielle Bedürfnisse wenig bekannt ist. Gesundheitssoziologische Ansätze aus der Lebensstilforschung (Lebensweisen / Lebensstile) sowie der Setting-Ansatz (Settingansatz / Lebensweltansatz) bieten einen konzeptionellen Rahmen, um gesundheitsrelevante Verhaltensmuster im ländlichen Raum in ihren sozialen, ökonomischen und soziokulturellen Zusammenhängen besser zu verstehen.

Gesundheitsförderung im ländlichen Raum  

Best Practice Interventionen für den ländlichen Raum sind in der Literatur kaum zu finden. Internationale Studien zu Gesundheitsförderung im ländlichen Raum beziehen sich beispielweise auf die Implementierung von E-Health Angeboten, den Umgang mit psychotischen Erkrankungen oder die Schulungen von ärztlichem und Gesundheitsfachpersonal zum Umsetzen von evidenzbasierten Empfehlungen. Hier handelt es sich in der Regel um isolierte Pilotprojekte und nicht um Interventionen, die bereits erfolgreich evaluiert wurden. Dabei zeigte sich zum Beispiel, dass Workshops für Haus- und Fachärzte verschiedener Spezialisierungen im ländlichen Nova Scotia (Kanada) die Kommunikation, das Sozialkapital und daraus folgend den Zugang von Schlaganfall-Betroffenen zu spezialisierter Versorgung verbesserten. Ein weiteres Beispiel betrifft die Versorgung von Diabeteserkrankten im ländlichen Australien. Dort waren speziell ausgebildete Pflegekräfte im Einsatz, um Patienten im Wechsel mit Hausärzten beim Management des Diabetes und mit Lebensstiländerungen zu unterstützen. Das Wissen der Diabeteserkrankten über ihre Erkrankung und das Zutrauen in ihre Fähigkeiten, mit der Krankheit umzugehen, lag in der Gruppe der von beiden Berufsgruppen Betreuten höher als in der nur von Hausärzten und Hausärztinnen betreuten Gruppe. Dieses Modellprojekt geht über das vom deutschen Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen im Gutachten des Jahres 2014 vorgeschlagene Modell der mobilen Praxen zur Deckung der Versorgungsbedarfe im ländlichen Raum hinaus. Infolge der unterschiedlichen soziokulturellen, akademischen und rechtlichen Kontexte, in denen Beschäftigte in Gesundheitsfachberufen im westlichen Ausland und im deutschen Rahmen tätig sind, können solche Modelle in Deutschland nicht einfach kopiert werden.    

Best Practice Beispiele für Gesundheitsförderung im ländlichen Raum fehlen insbesondere dann, wenn es sich nicht um die Mehrheitsbevölkerung, sondern um vulnerable Zielgruppen wie beispielsweise Migrantenpopulationen handelt. Im Schwarzwald wurde daher im Jahr 2014 mit Hilfe eines partizipativen, empowerment-basierten Ansatzes eine gesundheitsbezogene Bedarfsanalyse in türkischen Gemeinden aus Südbaden durchgeführt (Reime et al. 2016). Dabei stellte sich die häusliche Pflege als das Thema mit dem höchsten Informationsbedarf heraus. Zu den Themen Depression, Demenz und Ernährung wurden ebenfalls Informationen gewünscht. Die partizipativ erarbeiteten Maßnahmen beinhalteten zweisprachige Informationsveranstaltungen in den Gemeinden und die Erstellung zweisprachiger Flyer zu den Themen Pflege und Depression mit Hinweisen zu Anlaufstellen. Basierend auf diesen Vorarbeiten stellte das Land Baden-Württemberg im Rahmen des Innovationsprogramms Pflege 2016 eine Anschubförderung zur Etablierung einer Vernetzungsstelle für kultursensible Pflege im ländlichen Raum zur Verfügung. An der Hochschule Furtwangen werden kultursensible Schulungen für Beschäftigte in der häuslichen Pflege angeboten und im angeschlossenen Pflegelabor werden Skills an pflegende Angehörige mit Migrationshintergrund vermittelt. Des Weiteren wird die Vernetzung zwischen den Pflegestützpunkten und den türkischen und russischen Gemeinden in der Region von zweisprachigen Gesundheitswissenschaftlerinnen in der Vernetzungsstelle gefördert. Die Herausforderung besteht auch hier in der Verstetigung und Ausdehnung der Angebote.

Internationale Perspektive

Während in Deutschland Stadt-Land-Unterschiede in Gesundheit, Gesundheitsverhalten und Gesundheitsversorgung bislang nur unsystematisch untersucht wurden, liegen vor allem aus den Vereinigten Staaten, Kanada und Australien zahlreiche Studien zur Gesundheit im ländlichen Raum vor. In diesen Ländern zeigte sich, dass die Krankheitslast der Bevölkerung im ländlichen Raum bei fast allen Indikatoren höher ist als bei der städtischen Bevölkerung. Der erschwerte Zugang zu medizinischer Versorgung insbesondere in sehr entlegenen Gegenden wird hierbei als wichtigste Ursache diskutiert. Aber auch die vergleichsweise schwierigen sozioökonomischen Bedingungen der ländlichen Gebiete und der Lebensstil der ländlichen Bevölkerung werden als Gründe genannt. Darüber hinaus wird auf die erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten der indigenen Bevölkerung (z.B. der American Indians, der Alaska Natives oder der Aboriginal Australians) und der ethnischen Minderheiten in ländlichen Gebieten (z.B. Rural Black Americans) hingewiesen. Die Ursachen der unterschiedlichen Raten werden kontrovers diskutiert.

Der große Stellenwert, den die Gesundheit und die Sicherstellung der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum in diesen Ländern genießt, drückt sich unter anderem in eigenen Fachzeitschriften zu diesen Themen aus (z.B. The Journal of Rural Health, Australian Journal of Rural Health). Des Weiteren finden sich für die Bevölkerung im ländlichen Raum ebenso wie für Entscheidungsträger zahlreiche Internetplattformen mit Informationen zu den Herausforderungen in ländlichen Gebieten sowie zu Ansätzen der Prävention und Gesundheitsförderung speziell im ländlichen Kontext. Die Entwicklung eines vergleichbaren Informationsangebotes in Deutschland steht noch aus.

Kritische Würdigung und Ausblick

Stadt-Land-Unterschiede in Gesundheit und Gesundheitsverhalten betonen die Bedeutung der unmittelbaren Lebenszusammenhänge und erfordern eine kontextspezifische Gesundheitsförderung. Durch die sich abzeichnenden demografischen Veränderungen wird sich die Bedeutung des Kontextes vermutlich noch weiter verschärfen. Herausforderungen für den ländlichen Raum bestehen vor allem in der Sicherung eines angemessenen und kultursensiblen Angebots an Gesundheitsförderung und medizinischer Versorgung. Telemedizin und E-Health-Angebote können hierbei eine bedeutsame Rolle einnehmen, indem sie den Rückgang klassischer Infrastruktur kompensieren und neue Technologien für Maßnahmen der Gesundheitsförderung nutzen.

Literatur:
BBSR, Lebensqualität in kleinen Städten und Landgemeinden. Aktuelle Befunde der BBSR-Umfrage. BBSR-Berichte KOMPAKT 5, 2011, Bonn.
Görig T et al., Stadt-Land-Unterschiede im Angebot von Lebensstilberatung zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in der Hausarztpraxis. Ergebnisse einer bundesweiten Hausärztebefragung, in: Das Gesundheitswesen, 78 (08/09), 2016, 533-538.
Hollederer A. Regionale Gesundheitskonferenzen und Gesundheitsregionenplus in Deutschland: Struktur-, Prozess-und Ergebnisqualitäten, in: Public Health Forum 24 (1), 2016, 22-25.
Jacobi F et al., Twelve‐month prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in Germany: the Mental Health Module of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1‐MH), in: International Journal of Methods in Psychiatric Research, 23 (3), 2014, 304-319.
Kroll LE / Lampert T, Regionalisierung von Gesundheitsindikatoren, in: Bundesgesundheitsblatt -Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 55 (1), 2012, 129-140.
Reime B et al., Gesundheitsbezogene Bedürfnisse von Migrantinnen und Migranten im ländlichen Raum, in: Gesundheitswesen, 2016, 78 - A4.
Weinhold I / Gurtner S, Understanding shortages of sufficient health care in rural areas, in: Health Policy, 118 (2), 2014, 201-214.
Van Dyck D et al., Urban-Rural Differences in Physical Activity in Belgian Adults and the Importance of Psychosocial Factors, in: Journal of Urban Health
, 88 (1), 2011, 154 - 167.

Internetadressen:
http://www.bbsr.bund.de/nn_1067638/BBSR/DE/Raumbeobachtung/Raumabgrenzungen/Kreistypen2/kreistypen.html(Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung)
http://www.inkar.de/ (Indikatoren und Karten zur Raum- und Stadtentwicklung)
https://www.ruralhealthinfo.org/about (Rural Health Information Hub)
http://ruralhealth.org.au/ (National Rural Health Alliance)
http://www.uniteforsight.org/global-health-university/urban-rural-health (Unite for Sight: Urban Versus Rural Health)

Verweise: Gemeindeorientierung, Gesundheitsberichterstattung, Gesundheitsförderung 1: Grundlagen, Lebensweisen / Lebensstile, Prävention und Krankheitsprävention, Settingansatz / Lebensweltansatz, Urban health / StadtGesundheit


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