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Präventionsparadox

Peter Franzkowiak

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 18.04.2018)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i094-1.0


Das sogenannte Präventionsparadox wurde Anfang der 1980er Jahre vom britischen Epidemiologen Geoffrey Rose am Beispiel der koronaren Herzkrankheiten beschrieben. Es stellt ein grundlegendes Dilemma der bevölkerungs- und risikogruppenbezogenen Prävention und Krankheitsprävention dar. Seine Kernaussage ist: Eine präventive Maßnahme, die für Bevölkerung und Gemeinschaften einen hohen Nutzen bringt, bringt dem einzelnen Menschen oft nur wenig - und umgekehrt.

Wenn viele Einzelne mit geringem Risiko (z.B. grenzwertiger Bluthochdruck, leicht auffälliger Cholesterinspiegel, Prä-Diabetes) eine präventive Maßnahme durchführen, nützt diese der Gesamtpopulation in der Regel viel. Bei einer großen Menge von Menschen werden kardiovaskuläre Krankheitsereignisse oder vorzeitige Todesfälle langfristig gesenkt. Eine Einzelperson mit leichtem Risiko wird aber nur selten einen direkten Nutzen durch kurz- oder mittelfristige Verbesserungen der Gesundheit oder durch eine Verlängerung ihrer behinderungsfreien Lebenszeit erfahren. Anders stellt sich die Lage für Interventionen bei kleinen Gruppen mit hohem Risiko dar, z.B. bei klinisch adipösen Menschen oder bei Patientinnen und Patienten mit manifester Hypertonie, Hypercholesterinämie oder Diabetes mellitus Typ II. Hier ist der individuelle Gesundheitsgewinn durch Früherkennung, Frühbehandlung und tertiäre Prävention ungleich höher als bei Menschen mit mittlerem und niedrigerem Risiko. Allerdings ergibt sich für die Population kein vergleichbar großer Effekt.

Das Präventionsparadox gilt für alle auf Risikofaktoren basierenden medizinischen Interventionen und Zielsetzungen, insbesondere für Maßnahmen der Verhaltensprävention. Typische Anwendungsbeispiele sind:

  • diätetische und Lebensstil-Empfehlungen und/oder medikamentöse Maßnahmen mit dem Ziel einer Cholesterin-, Blutdruck- oder Blutzuckersenkung,
  • Screenings auf unentdeckte Hypertonie zur Infarktprophylaxe, Diabetes-Screenings, PSA-Bluttestungen zur Prostatakarzinom-Früherkennung,
  • invasive Früherkennungsmaßnahmen wie die Vorsorgekoloskopie zur Darmkrebsprophylaxe.
  • Das Paradox hat auch Gültigkeit bei Jodprophylaxe und Schutzimpfungen, für die Krankenhaus- oder Pflegehygiene gegen Erreger, die gegen Antibiotika mehrfach resistent sind (MRSA), bei der Verpflichtung zum Tragen von Sicherheitsgurten im Auto zur Verhinderung/Milderung von Unfallfolgen, für Nichtraucherförderung und Raucherentwöhnungsprogramme, für Bewegungsförderung oder bei Maßnahmen des Arbeits-, Gesundheits- und Klimaschutzes.

Ein anderes Verständnis des Präventionsparadoxons findet sich im bevölkerungsbezogenen Impfschutz und der Infektions-/Impfepidemiologie. Wird gegen eine Infektionskrankheit geimpft, ist zudem die Impfung in der Bevölkerung akzeptiert und sinkt in der Folge die Inzidenz, verliert sich allmählich das klinische Bild der Erkrankung im Bewusstsein der Bevölkerung. Zugleich erscheinen Nebenwirkungen der Impfungen sowie potenzielle und reale (wenn auch seltene) Impfschäden gravierender als die Infektionskrankheit selbst. Dies führt zu einem Vertrauensverlust in die Impfung mit der Folge sinkender Impfbereitschaft, verringerter Impfquoten und partieller Impfverweigerung bzw. offener Gegnerschaft (z.B. bei Masern, auch Tuberkulose). Dadurch kann es zu neuen Ausbrüchen kommen, wobei erst diese die Impfbereitschaft wiederum steigern. Die Paradoxie wird gerade unter dem Aspekt von potenziellen (Impf-)Zwangsmaßnahmen bei Gesunden in der Public Health-Ethik problematisiert und kontrovers diskutiert.

Aus Public Health-Sicht ist eine bevölkerungsweite Intervention bei Erfolg zwangsläufig lohnender, weil sie mehr Krankheitsereignisse oder vorzeitige Todesfälle verhindern kann. Diese Bevölkerungsstrategie wendet sich an alle Menschen bzw. an größere Teilpopulationen, ungeachtet der individuellen Erkrankungswahrscheinlichkeit. Mit der Größe der Gruppe sinkt zwar der Anteil derjenigen Menschen, die einen direkten gesundheitlichen Nutzen erfahren - allerdings ist der epidemiologische Nutzen höher, die Zahl der vermiedenen bzw. „geretteten“ Fälle größer. Also wird eine große Zahl von Personen untersucht und/oder zur Änderung ihres Verhaltens bewegt, die auch ohne Screening bzw. Verhaltensänderung keine Krankheit (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) erlitten hätten. Mit zunehmender Orientierung auf kleinere Gruppen von Risikoträgern und besonders gefährdeten Menschen (Risikogruppenstrategie) werden präventive Maßnahmen aufwändiger und komplexer.

Als Lösung des Präventionsparadoxes empfiehlt die WHO seit Anfang der 2000er Jahre eine „richtige Balance“ zwischen Bevölkerungs- und Teilpopulationsstrategie (BS) und Hoch-Risiko-Strategie (HRS). Die BS wird differenziert umgesetzt unter Berücksichtigung epidemiologischer und sozialökologischer Mediatorvariablen (z.B. Alter, Geschlecht, sozialer Status und Bildungsstatus, Lebensweise, Gesundheitsverhalten, präventivmedizinischer Risikostatus). Das Krankheitsrisiko einer oder eines Einzelnen steht nicht im Mittelpunkt. Primär ist die Intervention gegen gesicherte Ursachen, Vorläufer und Risikofaktoren von Krankheitsinzidenzen bei möglichst vielen Menschen. Maßnahmen der BS müssen für jeden gelten und anwendbar sein, und sie sollten ohne schädliche Nebenwirkungen sein. Die HRS hingegen beinhaltet das Suchen und die gezielte Behandlung von Risikoträgern und -trägerinnen bzw. Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko. Solche Personen machen nur einen geringen Prozentsatz aus, profitieren aber aufgrund ihres hohen absoluten Risikos sehr stark von auch aufwendigen präventiven Maßnahmen.
Eine absolute Gegenüberstellung der Idealtypen (BS vs. HRS) erscheint nicht sinnvoll. Nützlicher ist die Annahme eines Kontinuums, in dem Zwischenstufen zwischen beiden Extremen bestehen - in Abhängigkeit vom jeweiligen Krankheitsrisiko. Daher ist es mittlerweile üblich, im HRS-Ansatz zwischen einer Risikogruppenstrategie und einer Hochrisikopersonenstrategie zu differenzieren (vgl. Abb. 1). In größer angelegten verhaltenspräventiven Interventionsstudien, z.B. zur Herz-Kreislauf- oder Krebsprävention, werden alle Ansätze mit ihren jeweiligen Differenzierungen kombiniert.

Abb. 1: Charakteristika der Bevölkerungs- und (Hoch-)Risikogruppenstrategie (aus: Walter, Robra und Schwartz 2012, 209)

Abb. 1: Charakteristika der Bevölkerungs- und (Hoch-)Risikogruppenstrategie (aus: Walter, Robra und Schwartz 2012, 209)

Kritik und Weiterentwicklung: In angloamerikanischen Diskursen zur Public Health und Public Health-Ethik hat die von Frohlich und Potvin formulierte Kritik „prevention paradox or inequality paradox?“ am Ende des letzten Jahrzehnts Aufsehen erregt. Gemeint ist, dass Bevölkerungsstrategien im Rose’schen Sinne (unbeabsichtigt) negativ wirken können, da sie soziale und gesundheitliche Ungleichheiten verstärken und verschlimmern können. Durch die unausgewogene Nutzenbilanz (weil in der Regel sozial besser positionierte und höher gebildete Menschen mit niedrigem Ausgangsrisiko disproportional stärker von BS-Maßnahmen profitieren) werden soziale Differenzen in den Gesundheitschancen eher noch verstärkt. Die BS beachte nach Frohlich und Potvin „fundamentale Ursachen“, d.h. soziale Determinanten von Gesundheit, Risiko und Krankheit nur unzureichend. Daher sei jede weitere Anwendung der rein epidemiologisch begründeten BS äußerst kritisch zu prüfen. Im Gegensatz dazu müsse der Fokus auf die Bedürfnisse von vulnerablen (Teil-)Populationen verstärkt werden: konsequente Vorbeugung sollte primär bei sozialen Determinanten ansetzen. Belege hierfür ergeben sich auch durch die Ergebnisse aktueller Cochrane-Reviews, die den großen „multiple risk factor interventions for CHD“ wie den „healthy heart programmes“ eine bevölkerungsweit unbefriedigende Effektivität sowie stark begrenzte Nachhaltigkeit in der Verhaltensänderung attestieren.

Das „inequality paradox“ wird in Deutschland auch unter den Begrifflichkeiten Präventionsdilemma bzw. Soziales Dilemma der  Gesundheitsförderung diskutiert: derzeit verstärkt im Kontext der Frühen Hilfen. Das „Präventionsdilemma“ wird ausführlich im Leitbegriff  Prävention und Krankheitsprävention beschrieben und kritisch gewichtet.

In anderem disziplinären Zusammenhang wird mittlerweile auch die komplementäre HRS auf den Prüfstand gestellt. Burton und KollegInnen leiten aus dem Fortschreiten der individualisierten und prädiktiven Medizin und den damit einhergehenden neuen Risikozuschreibungen ab, es sei „time to revisit Geoffrey Rose“. Im genomischen Zeitalter sei das ursprüngliche duale Rose-Modell überholt, hingegen eine Neu-Stratifizierung von Präventionsansätzen notwendig. Vergleichbare Diskussionen zu BS und HRS im Kontext des Präventionsparadoxons stehen im deutschsprachigen Raum noch aus.

Literatur: Burton H et al, Time to revisit Geoffrey Rose - Strategies for prevention in the genomic era?, in: Italian Journal of Public Health, 4, 2012 (9), e8665-3, 1-9;
Ebrahim S et al, Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease (Review), in: Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, 1
Frohlich KL/Potvin L
, The Inequality Paradox: The Population Approach and Vulnerable Populations, in: American Journal of Public Health, 2008 (98), 216-221
Geene R, Gesundheitsförderung und Frühe Hilfen. Köln 2017 (NZFH-Impulspapier) - online:
www.fruehehilfen.de/fileadmin/user_upload/fruehehilfen.de/pdf/ Publikation_NZFH_Impulspapier_Gesundheitsfoerderung_und_Fruehe_Hilfen.pdf;
Neumann A/Renner I, Barrieren für die Inanspruchnahme Früher Hilfen. In: Bundesgesundheitsblatt 2016 (59), 10, 1281-1291 - online: DOI 10.1007/s00103-016-2424-6;
Rose G, Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease, in: British Medical Journal 1981 (282), 1847-1851;
Rose G, Sick Individuals and Sick Populations, in: International Journal of Epidemiology, 1985 (14), 32-38 (Wiederabdruck in: Journal of Epidemiology, 2001 [30], 427-432);
Rosenbrock R/Michel C, Primäre Prävention - Bausteine für eine systematische Gesundheitssicherung, Berlin 2007;
Schröder-Bäck P, Ethische Prinzipien für die Public-Health-Praxis - Grundlagen und Anwendungen, Frankfurt/M. 2014
Walter U/Robra B-P/Schwartz FW, Prävention, in: Schwartz FW et al (Hg.), Public Health - Gesundheit und Gesundheitswesen, München 2012, 196-223
World Health Organization (Ed.), World Health Report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life, Geneva 2002

Verweise: Determinanten von Gesundheit, Frühe Hilfen, Prädiktive Medizin und individualisierte Medizin, Prävention und Krankheitsprävention, Risikofaktoren und Risikofaktorenmodell


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