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Ökonomische Evaluation von Gesundheitsförderung und Prävention

Hans-Helmut König

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(letzte Aktualisierung am 04.01.2017)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i048-1.0


Steigende Ausgaben bei knappen Ressourcen stellen die Gesundheitsversorgung vor große ökonomische Herausforderungen. In diesem Zusammenhang gewinnen Gesundheitsförderung und Prävention immer mehr Aufmerksamkeit. Wissenschaft und Politik erhoffen sich von Gesundheitsförderung und Prävention eine Steigerung der Effektivität und Effizienz der Gesundheitsversorgung und letztlich Kosteneinsparungen. Zahlreiche Studien weisen darauf hin, dass tatsächlich erhebliche Anteile der Krankheitslast und auch der Krankheitskosten potenziell vermeidbar sind. Dabei hängt die durch Gesundheitsförderung und Prävention tatsächlich realisierbare Reduktion der Krankheitslast insbesondere von der Effektivität entsprechender Maßnahmen ab. Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist zudem relevant, dass die meisten Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention zunächst Kosten verursachen, wenngleich häufig die Hoffnung besteht, zukünftige Krankheitskosten zu vermeiden. Angesichts der Begrenztheit der für die Gesundheitsversorgung zur Verfügung stehenden Ressourcen stellt sich also auch für Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention die Frage nach ihrer Wirtschaftlichkeit: Stehen Aufwand und Ertrag in einem günstigen Verhältnis?

Gesundheitsökonomischer Evaluationsansatz: Zur Analyse der Wirtschaftlichkeit von Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention dienen gesundheitsökonomische Evaluationen, die sich durch zwei wesentliche Eigenschaften auszeichnen (Drummond et al. 2005, Gray et al. 2011, Schöffski et al 2012): 1) Sie vergleichen mindestens zwei Handlungsalternativen (z.B. Prävention gegen keine Prävention für ein Gesundheitsproblem), und 2) sie berücksichtigen sowohl die Kosten als auch die gesundheitlichen Effekte der verglichenen Alternativen. Konkret bedeutet das, dass für alle verglichenen Handlungsalternativen die mit dem Gesundheitsproblem in der Zielpopulation verbundenen durchschnittlichen Kosten und die durchschnittlichen gesundheitlichen Effekte bestimmt und verglichen werden. Dies kann zu vier qualitativ unterschiedlichen Ergebnissen führen: Idealerweise ergibt die Analyse, dass Handlungsalternative A gegenüber Handlungsalternative B dominant ist, also weniger Kosten verursacht und gleichzeitig bessere gesundheitliche Effekte erzielt. Handlungsalternative A ist dann eindeutig zu bevorzugen. Folglich ist sie im umgekehrten Fall abzulehnen, also wenn A im Vergleich zu Handlungsalternative B zu mehr Kosten und schlechteren gesundheitlichen Effekten führt. In der Realität sind jedoch die Ergebnisse meist nicht so eindeutig. In vielen Fällen erzielt Handlungsalternative A zwar bessere gesundheitliche Effekte als Handlungsalternative B, ist aber mit höheren Kosten verbunden, oder Handlungsalternative A geht mit weniger Kosten, dafür aber schlechteren gesundheitlichen Effekten einher. In solchen Fällen kann die gesundheitsökonomische Evaluation dem Entscheidungsträger keine eindeutige Handlungsempfehlung geben, sondern dieser muss eine Wertentscheidung fällen. Um die Beurteilung und sinnvolle Bewertung durch den Entscheidungsträger zu unterstützen, besteht die Aufgabe der gesundheitsökonomischen Evaluation darin, die Informationen über die Kosten und gesundheitlichen Effekte der verglichenen Handlungsalternativen übersichtlich und nachvollziehbar darzustellen. Dies geschieht, indem die zusätzlichen Kosten und zusätzlichen Effekte der Handlungsalternative A im Vergleich zu Handlungsalternative B in der sog. inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Relation (IKER) miteinander in Beziehung gesetzt werden. Die IKER gibt an, wie hoch die zusätzlichen Kosten für eine durch Handlungsalternative A zusätzlich gewonnene Effekteinheit sind. Sie ist der Quotient aus der Differenz der durchschnittlichen Kosten K und der Differenz der durchschnittlichen Effekte E der Handlungsalternativen A und B:

Formel IKER

Formal ist eine Gesundheitsleistung kosteneffektiv, wenn die IKER kleiner ist als die maximale Zahlungsbereitschaft des Entscheidungsträgers für eine gewonnene Effekteinheit. Ob der Entscheidungsträger bereit ist, die berechneten zusätzlichen Kosten für eine zusätzliche Effekteinheit zu bezahlen, ist letztlich eine Wertentscheidung.

Perspektive der Kostenmessung: Die zu berücksichtigenden Kosten der Handlungsalternativen sind abhängig von der Perspektive, aus der die gesundheitsökonomische Evaluation durchgeführt wird. Aus der Perspektive eines Kostenträgers bestehen Kosten aus dessen Ausgaben, d.h. der gezahlten Vergütung für Leistungen, die in Zusammenhang mit dem Gesundheitsproblem erbracht wurden. Aus gesellschaftlicher Sicht greift die Kostenträgerperspektive aber häufig zu kurz und ist überdies problematisch: Werden beispielweise Ausgaben von einem Kostenträger (z.B. Krankenversicherung) auf einen anderen Kostenträger (z.B. Rentenversicherung) verschoben, handelt es sich aus der Perspektive des ersten Kostenträgers um Einsparungen, während diese aus der gesellschaftlichen Perspektive gar nicht aufgetreten sind. Deshalb wird in der wissenschaftlichen Diskussion die gesellschaftliche Perspektive empfohlen, die umfassend und neutral ist. Die Kosten, die hier in die Analyse einbezogen werden, umfassen den gesamten, in Geldeinheiten bewerteten Ressourcenverbrauch im Zusammenhang mit dem Gesundheitsproblem, wobei zwischen direkten und indirekten Kosten unterschieden wird. Direkte Kosten fallen unmittelbar im Zusammenhang mit medizinischen und nicht-medizinischen Versorgungsleistungen an. Indirekte Kosten beschreiben den volkswirtschaftlichen Produktionsverlust, der durch krankheitsbedingten Arbeitsausfall verursacht wird (Abb. 1). Für die gesundheitsökonomische Evaluation von Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention bedeutet das also, dass einerseits die mit dem Gesundheitsproblem in einer Population verbundenen durchschnittlichen Kosten für Diagnostik, Therapie und Nachsorge für alle Handlungsalternativen bestimmt werden müssen. Andererseits sind für die Handlungsalternative der Gesundheitsförderung oder Prävention zusätzlich die Kosten der entsprechenden Maßnahmen zu berücksichtigen. Aus der gesellschaftlichen Perspektive sollten für alle Alternativen zudem die indirekten Kosten berechnet werden (Haddix et al. 2003).

Direkte Kosten

  • Medizinisch: stationäre und teilstationäre Krankenhausversorgung, ambulante ärztliche Versorgung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, formelle Pflege durch Pflegeheime und professionelle Pflegekräfte
  • Nicht-medizinisch: Häusliche Pflege durch Familienangehörige und Freunde, Transportkosten, Investitionen, Verwaltung

Indirekte Kosten

  • Vorübergehender Arbeitsausfall durch Arbeitsunfähigkeit, Präsentismus (geringere Leistungsfähigkeit während der Arbeitszeit), und Therapiebesuche
  • Dauerhafter Arbeitsausfall durch Minderung der Erwerbsfähigkeit oder vorzeitigen Tod

Abb. 1. Direkte und indirekte Kosten (eigene Darstellung)

Gesundheitsökonomische Effektmaße: Für die gesundheitsökonomische Evaluation eignen sich solche Effektmaße, welche die wesentlichen Aspekte der gesundheitlichen Auswirkungen der analysierten Gesundheitsleistungen erfassen und für die der Entscheidungsträger eine Vorstellung zu seiner maximalen Zahlungsbereitschaft hat. Daher werden für die Analyse der Kosteneffektivität von Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention häufig Lebensjahre sowie insbesondere die von Gesundheitsökonomen empfohlenen (Gold et al 1996) sog. qualitätsadjustierten Lebensjahre (Quality-Adjusted Life Years - QALYs) gewählt (Abb. 2). Nach dem Kriterium der Kosteneffektivität wären solche präventiven Gesundheitsleistungen zu bevorzugen, die mit vergleichsweise niedrigen Kosten pro QALY verbunden sind. Für die Höhe der Kosten pro QALY, bis zu der eine Gesundheitsleistung noch als kosteneffektiv betrachtet wird, gibt es international zwar Orientierungswerte, aber keinen allgemein akzeptierten Schwellenwert. Die Beantwortung dieser Frage hängt unter anderem von Wertvorstellungen und ethischen Normen, aber auch von den verfügbaren finanziellen Ressourcen ab und kann für verschiedene Gesundheitsprobleme unterschiedlich ausfallen. Die Verwendung von QALYs als einheitliche Erfassung von Effekten ist ein Ansatz, um die Ergebnisse von gesundheitsökonomischen Evaluationen verschiedenartiger Gesundheitsleistungen auch aus unterschiedlichen Indikationsgebieten vergleichbar zu machen. Für diesen indikationsübergreifenden Vergleich werden jedoch ein vergleichbares methodisches Vorgehen und die Einhaltung von hohen Qualitätsstandards vorausgesetzt. Selten werden in gesundheitsökonomischen Evaluationen neben den Kosten auch die gesundheitlichen Effekte in Geldeinheiten bewertet. Dies geschieht insbesondere durch die Messung der Zahlungsbereitschaft für Gesundheitsleistungen. Ist die Zahlungsbereitschaft für die zusätzlichen gesundheitlichen Effekte einer Handlungsalternative größer als die zusätzlichen Kosten, dann ist diese Handlungsalternative ökonomisch sinnvoll. Allerdings hat dieser Evaluationstyp aufgrund der mit der Messung der Zahlungsbereitschaft verbundenen methodischen Probleme derzeit in der Gesundheitsökonomie nur eine vergleichsweise geringe Bedeutung.

Quality-Adjusted Life Years (QALYs)

  • fassen die Auswirkungen von Gesundheitsleistungen auf Lebensdauer und Lebensqualität in einem Indexmaß (sog. Nutzwert) zusammen.
  • werden berechnet, indem man die Lebenszeit mit einer Bewertung des Gesundheitszustandes bzw. seiner Lebensqualität auf einer Skala von 0 (Tod) bis 1 (vollständige Gesundheit) gewichtet.
  • können gewonnen werden, indem entweder die Lebenszeit verlängert oder die Lebensqualität verbessert wird, oder durch einer Kombination von beidem.
  • sollen den Vergleich der Ergebnisse von gesundheitsökonomischen Evaluationen verschiedenartiger Gesundheitsleistungen aus unterschiedlichen Indikationsgebieten ermöglichen.

Abb. 2. Quality-Adjusted Life Years (eigene  Darstellung)

Modellierung: Ein großes Problem bei der Beurteilung der Kosteneffektivität von Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention ist, dass die gesundheitlichen Effekte und eventuelle Kosteneinsparungen durch vermiedene Krankheit häufig erst nach Jahren oder Jahrzehnten auftreten. Entscheidungsanalytische Modelle zur Beurteilung der Kosteneffektivität, in denen die langfristigen Kosten und Effekte modelliert werden, sind daher häufig zwingend erforderlich (Philips et al. 2006). Je nach Entscheidungsproblem können hierfür einfache Entscheidungsbäume oder komplexere Modelle (z.B. Markov-Modelle oder Mikrosimulationsmodelle) erforderlich sein. In solche Modelle gehen in der Regel Daten aus verschiedenen Quellen sowie bestimmte Annahmen ein, weshalb entsprechende Modellrechnungen zwangsläufig mit Unsicherheit behaftet sind, zu deren Analyse spezielle Methoden entwickelt wurden. Besonders komplex gestalten sich Evaluationen von Leistungen, die langfristige Auswirkungen auf eine Vielzahl von Krankheiten haben, wie dies z.B. bei der Modifikation von Risikofaktoren im Bereich der primären Prävention häufig der Fall ist.
Diskontierung: Der Tatsache, dass Kosten bzw. Einsparungen zeitlich unterschiedlich und zum Teil erst nach vielen Jahren auftreten, muss in gesundheitsökonomischen Evaluationen Rechnung getragen werden, weil Geldbeträge zumeist unterschiedlich bewertet werden, wenn sie zu verschiedenen Zeitpunkten anfallen. Hierbei spielt insbesondere eine Rolle, dass heute verfügbare Geldbeträge z.B. auf dem Kapitalmarkt angelegt werden und eine Rendite erbringen können. Daher muss umgekehrt beachtet werden, dass Geldbeträge und somit auch Kosten, die in der Zukunft anfallen, zum heutigen Zeitpunkt weniger wert sind. Dieses Phänomen wird in die gesundheitsökonomische Evaluation einbezogen, indem zukünftige Kosten auf den heutigen Zeitpunkt diskontiert (abgezinst), also kleiner gerechnet werden. Die Wahl der Diskontrate kann sich an verschiedenen Größen orientieren, wie z.B. an der Rendite langfristiger Staatspapiere oder an Vorschlägen aus der Wissenschaft, die meist zwischen 3% und 5% pro Jahr liegen. Für gesundheitsökonomische Evaluationen in Deutschland wurden eine Diskontrate von 5% pro Jahr und Sensitivitätsanalysen mit 0% bis 10% pro Jahr empfohlen (von der Schulenburg et al. 2007). Die Notwendigkeit der Diskontierung von Kosten ist zwar allgemein akzeptiert, aber es besteht in der wissenschaftlichen Diskussion Uneinigkeit darüber, ob auch gesundheitliche Effekte diskontiert werden sollen bzw. ob dieselbe Diskontrate bei Effekten und Kosten gewählt werden soll. Eine fehlende Diskontierung der Effekte bei gleichzeitiger Diskontierung der Kosten kann möglicherweise dazu führen, dass der Aufschub einer Gesundheitsleistung (und damit ihrer Kosten) in die Zukunft zu einer günstigeren Kosteneffektivität führt und so vom Entscheidungsträger ggf. anders beurteilt wird.

Unrelated Future Health Care Costs: Ein besonderes Problem der gesundheitsökonomischen Evaluation von Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention besteht hinsichtlich der Berücksichtigung der sog. Unrelated Future Health Care Costs (UFHCC) (van Baal et al 2007): Fraglich ist, ob bei dem Gewinn von Lebensjahren durch eine Leistung der Gesundheitsförderung oder Prävention die Kosten für die Versorgung anderer (konkurrierender) Krankheiten in den gewonnenen Lebensjahren der Gesundheitsförderung bzw. Prävention zugerechnet werden sollen. Bisher blieben UFHCC bei der ökonomischen Evaluation von Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention meist unberücksichtigt, nicht zuletzt weil entsprechend komplexe Krankheitsmodelle fehlten, die eine Berücksichtigung konkurrierender Krankheitsrisiken ermöglichen würden. Jedoch werden ohne Berücksichtigung der UFHCC die Kosten lebensverlängernder Gesundheitsleistungen für das Versorgungssystem unterschätzt, mit der Folge falscher Informationsgrundlagen für den politischen Planungs- und Entscheidungsprozess.

„Rechnet“ sich Prävention? Aufgrund der Veränderung des Krankheitsspektrums hin zu nicht heilbaren chronischen Erkrankungen werden Wissenschaft und Gesundheitspolitik in Zukunft vermutlich vermehrt nach Möglichkeiten suchen, die Effektivität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung durch Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention zu verbessern. Tatsächlich besteht insgesamt ein erhebliches Potenzial an theoretisch vermeidbarer Krankheitslast und Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention können dazu beitragen, dieses Potenzial zu erschließen. Allerdings ist dies nicht zum Nulltarif möglich, da Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention mit Kosten verbunden sind. Die von Politikern erhofften und von Autoren in der grauen Literatur häufig berechneten (langfristigen) Kosteneinsparungen durch Prävention scheinen oft übertrieben und konnten in der wissenschaftlichen Literatur nur für vergleichsweise wenige Präventionsleistungen gezeigt werden (Cohen et al. 2008). Gründe für das Fehlen von Kosteneinsparungen sind insbesondere die häufig geringe Effektivität entsprechender Maßnahmen, die notwendige Diskontierung von Kosten (und Effekten) über lange Zeiträume sowie zusätzlich entstehende Kosten durch die o.g. UFHCC. Trotzdem weisen viele präventive Gesundheitsleistungen günstige Kosteneffektivitätsrelationen auf, wenngleich kein eindeutiger Vorteil gegenüber der Verteilung von Kosteneffektivitätsrelationen kurativer Gesundheitsleistungen zu bestehen scheint (Cohen et al. 2008). Insgesamt gibt es sowohl im Bereich der Prävention als auch im Bereich der Kuration Leistungen mit sehr günstigen, aber auch Leistungen mit sehr ungünstigen Kosteneffektivitätsrelationen. Aber auch wenn keine Kosteneinsparungen realisiert werden, können Gesundheitsförderung und Prävention ökonomisch sinnvoll sein. Dies ist dann der Fall, wenn die (gesellschaftliche) Zahlungsbereitschaft für den Gesundheitsgewinn höher ist als die zusätzlichen Kosten. Interessanterweise scheint aber die Zahlungsbereitschaft der Bevölkerung für durch Prävention erzielten Gesundheitsgewinn geringer zu sein als bei kurativen Leistungen, und das obwohl Bevölkerungsumfragen eine hohe Präferenz für Prävention ergeben (Corso et al. 2002). Dies mag unter anderem darin begründet liegen, dass der Reduktion von „statistischen“ Risiken ein geringerer Wert zugeschrieben wird als der Behandlung konkret betroffener Patienten.

Entscheidungsfindung: Die gesundheitsökonomische Evaluation liefert Informationen zur Wirtschaftlichkeit von Leistungen der Gesundheitsförderung oder Prävention, die von den Entscheidungsträgern bewertet werden müssen und zusammen mit weiteren Entscheidungskriterien bei der Ressourcenallokation berücksichtigt werden sollten. Andere wichtige Kriterien, die in gesundheitsökonomischen Evaluationen meist nicht adressiert werden, beziehen sich insbesondere auf Aspekte der Ungleichheit, wie z.B. Krankheitsschwere, sozioökonomischer Status oder Gender (Johri und Norheim 2012). Zwar gibt es mittlerweile Techniken, Aspekte der Ungleichheit in gesundheitsökonomischen Evaluationen zu berücksichtigen, jedoch behindert die Vielzahl der Ungleichheitskonzepte und ein Mangel an allgemein akzeptieren Normen deren systematische Berücksichtigung im Entscheidungsprozess (Johri und Norheim 2012) (Gesundheitliche Chancenungleichheit). Dies stellt ein Hindernis für die Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Evaluationsergebnisse bei der Entscheidungsfindung dar (Heintz et al. 2014).
Fazit: Eine Leistung der Gesundheitsförderung oder Prävention ist besonders kosteneffektiv, wenn sie entweder besonders kostengünstig oder effektiv oder beides ist. Dies wird durch die Zielgröße IKER verdeutlicht. Somit kann eine teure Präventionsmaßnahme durchaus kosteneffektiv sein, wenn sie große gesundheitliche Effekte verursacht. Ein typischer Weg zur Steigerung der Kosteneffektivität von Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention ist die Fokussierung der Maßnahmen auf Hochrisikogruppen, bei denen ein großes Präventionspotenzial besteht. Häufig liefern Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention „viel Gesundheit“ für die eingesetzten Ressourcen, es gibt aber auch sehr unwirtschaftliche Maßnahmen. Für viele Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention ist die Kosteneffektivität unbekannt, was auf einen erheblichen Forschungsbedarf hinweist. Die durch gesundheitsökonomische Evaluationen gelieferten Informationen zur Kosteneffektivität müssen von den Entscheidungsträgern bewertet werden und können zusammen mit weiteren Kriterien (z.B. ethischen Normen) Entscheidungen über die Ressourcenallokation unterstützen.

Literatur: Cohen JT, Neumann PJ, Weinstein MC (2008). Does preventive care save money? Health economics and the presidential candidates. N Engl J Med (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18272889) 358:661-663.
Corso PS, Hammitt JK, Graham JD, Dicker RC, Goldie SJ (2002). Assessing preferences for prevention versus treatment using willingness to pay. Med Decis Making 22(5 Suppl):S92-101.
Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance, GW, O’Brien B, Stoddart GL (2005). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, 3. ed. Oxford University Press, Oxford.
Gold M, Siegel J, Russel L, Weinstein M (1996). Cost-effectiveness in health and medicine. Oxford University Press, New York.
Gray AM, Clarke PM, Wolstenholme J, Wordsworth S (2011). Applied methods of cost-effectiveness analysis in healthcare. Oxford University Press, Oxford.
Haddix AC, Teutsch SM, Phaedra SC (2003). Prevention effectiveness. Oxford University Press, Oxford.
Heintz E, Arnberg K, Levin LÅ, Liliemark J, Davidson T (2014). The impact of health economic evaluations in Sweden. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 108(7):375-82.
Johri M, Norheim OF (2012). Can cost-effectiveness analysis integrate concerns for equity? Systematic review. Int J Technol Assess Health Care 28:125-32.
Philips Z, Bojke L, Sculpher M, Claxton K, Golder S (2006). Good practice guidelines for decision-analytic modelling in health technology assessment: a review and consolidation of quality assessment. Pharmacoeconomics 24:355-371.
Schöffski O, Graf von der Schulenburg JM (Hrsg.)(2012). Gesundheitsökonomische Evaluationen, 4. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg.
van Baal PH, Feenstra TL, Hoogenveen RT, de Wit GA, Brouwer WB (2007). Unrelated medical care in life years gained and the cost utility of primary prevention: in search of a ´perfect´ cost-utility ratio. Health Econ 16:421-433.
Von der Schulenburg JM Graf et al. und die Mitglieder des Hannoveraner Konsens (2007). Deutsche Empfehlungen zur gesundheitsökonomischen Evaluation - 3. aktualisierte Fassung des Hannoveraner Konsens. Gesundh ökon Qual manag:12:285-290.

Internetadressen:
www.hche.de/ (Hamburg Center for Health Economics)
www.dggoe.de/ (Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie)

Verweise: Evaluation, Gesundheitliche Chancengleichheit


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