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Medizinische Prävention

Bernt-Peter Robra

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(letzte Aktualisierung am 04.01.2017)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i076-1.0


Prävention ist Risikomanagement. - Prävention zielt darauf, unerwünschte Ereignisse zu verhindern oder zu verzögern und damit weniger wahrscheinlich zu machen. Diese Wahrscheinlichkeit (das Risiko) wird bestimmt als Zahl der auftretenden Ereignisse pro 1000 risikobehafteter Personen in einer bestimmten Zeit (sogenannte Inzidenz). Prävention ist also ein bevölkerungsbezogenes (epidemiologisches) Konzept (Prävention und Krankheitsprävention; Prädiktive Medizin).

„Das wichtigste bevölkerungsbezogene Ziel von Prävention ist die Inzidenzabsenkung von Krankheit, Behinderung oder vorzeitigem Tod“ (Walter et al. 2012). Positiv gewendet zielt Prävention darauf, die „Gesundheitserwartung“, die Lebenserwartung in Gesundheit zu erhöhen. Von medizinischer Prävention können wir sprechen, wenn die unerwünschten Ereignisse oder - und mehr noch - die zur Senkung der Inzidenz zu ergreifenden Maßnahmen ärztliches Handel erfordern (z.B. Impfungen, medikamentöse Blutdrucksenkung, Entfernung von Krebsvorstufen).

Prävention als Risikoreduktion ist allerdings nicht ohne weiteres mit medizinischem Handeln vereinbar. Denn herkömmlich werden Medizinerinnen und Mediziner von Hilfesuchenden in Anspruch genommen, d.h. ein Individuum tut den ersten Schritt. Die medizinische Profession arbeitet dann fallbezogen und mit kurativer, hilfsweise palliativer (lindernder) Absicht. Eine präventive oder proaktive Medizin, die vor Eintritt von Hilfebedürftigkeit ansetzt, verlangt eine neue Begründung für medizinische Interventionen und von den Medizinern und Medizinerinnen eine erweiterte professionelle Identität. Dieser an sich wünschenswerte Wandel des professionellen Handlungsfeldes muss gegen die negativen Folgen einer Medikalisierung von Lebensbereichen, die bis dahin nicht der medizinischen Versorgung zugerechnet wurden, abgewogen werden.

Abbildung 1 veranschaulicht das Konzept der Risikoreduktion. Dazu spannt sie zunächst einen Rahmen auf, dessen x-Achse die maximal mögliche Lebenszeit darstellt. Auf der y-Ache sind versorgungsrelevanten Stadien aufgetragen, die eine Krankheit durchläuft. In diesen Rahmen ist beispielhaft ein unbeeinflusster Fallverlauf (A-B) eingezeichnet. Die anderen Linien kennzeichnen mit präventiver Absicht beeinflusste Verlaufsvarianten. Unbeeinflusste Verläufe, die in einem funktionierenden Medizinsystems nur selten vorkommen, heißen „naturgesetzliche Verläufe“. Eine Darstellung als Fallverläufe kommt dabei individualmedizinischem Denken und Handeln entgegen. Sie blendet aus, dass jeder Einzelfall nur einen von vielen möglichen Verläufen realisiert. Deswegen steht der dargestellte Verlauf für eine Verteilung möglicher Verlaufsvarianten. Leicht erkennbar ist, dass Prävention konzeptionell den ganzen Lebensverlauf einbezieht.

Abb. 1: Kenngrößen der Prävention am Beispiel eines Fallverlaufs (modifiziert nach Flatten et al. 1988)

Abb. 1: Kenngrößen der Prävention am Beispiel eines Fallverlaufs (modifiziert nach Flatten et al. 1988)

A: Beginn (Induktion) eines Verlaufs; A ist streng genommen kein Punkt, sondern eine Verteilung von Induktionszeiten, angedeutet durch einen zweiten Punkt A*
A-B: Fall mit unbeeinflusstem (schnellen) Verlauf über alle Verlaufsstadien, vorzeitiger Tod (B) mit Verlust möglicher Lebensdauer (C-B)
A-D: sehr früh richtunggebend beeinflusster, verlangsamter Verlauf, symptomfrei für den Rest des Lebens; entsprechend verzögerte Entstehung A*-D*
A-E-F: in der entdeckbaren präklinischen Phase „früh erkannter“ Fall, Verlauf richtunggebend beeinflusst; G-E Vorverlegung der Diagnosezeit („lead time“), F-H Gewinn an Lebensdauer, (B-H-F-C) - (E-G-I) Gewinn an Lebensqualität (QALYs)
A-J-K: nach klinischer Manifestation günstig beeinflusster Verlauf, Gewinn an Lebenszeit, Verzögerung des Eintritts der Pflegebedürftigkeit bei Verlängerung ihrer Dauer
A-L-M: nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gewonnene Lebensdauer (M-B)

Die maximal mögliche Lebenszeit (x-Achse) ist ein epidemiologisches Konzept, das man sich für den Einzelfall als die Lebenszeit vorstellen kann, die „die Natur“ diesem Individuum zugemessen hat, auch wenn präventiv alles gut läuft. Dieses Maximum kann ein Arzt für einen Einzelfall nicht prognostizieren. Epidemiologisch ist sie dagegen durch vergleichende Datenerhebung in Situationen mit und ohne gut organisierte Prävention erschließbar.

Prävention kann die klinische Manifestation einer Erkrankung vermeiden, d.h. die Krankheit bleibt symptomlos, sie bricht nicht aus (A-D). Beispiel: Nach einer Verletzung wird der Ausbruch von Wundstarrkrampf (Tetanus) verhindert, weil der Verletzte über einen ausreichenden Impfschutz verfügt oder durch Wundreinigung und Gabe eines Immunglobulins die schädliche Wirkung von Bakteriengiften vermieden wird. Wir sprechen von primärer Prävention. Auch kann Prävention die Induktion einer Krankheit verzögern (A*-D*).

Wenn der unbeeinflusste Verlauf bis in die präklinische Phase reicht, also der oder die Betroffene selbst noch keine Symptome bemerkt, aber mit medizinischen Tests doch schon frühe Krankheitszeichen oder Vorstadien entdeckbar sind, ist dies per se für das Individuum und auch für seine Krankenversicherung bedeutungslos (rechter oberer Teil des Verlaufs A-D). Medizinisch wäre es „Überdiagnostik“, würde man solche Verläufe, die zu Lebzeiten der betroffenen Person verborgenen geblieben wären, in der präklinischen Phase erkennen wollen (Robra et al. 2013).

Schreitet der Fall über die präklinische Schwelle in die entdeckbare präklinische Phase vor und entdeckt ein Suchtest bei symptomlosen Personen bereits Krankheitsfrühzeichen (A-E), sprechen wir von Früherkennung oder sekundärer Prävention. Ob Früherkennung mehr nutzt als schadet, hängt davon ab, ob durch Frühintervention der natürliche Verlauf (noch) richtunggebend beeinflusst werden kann. Diese Prognoseverbesserung kann man nur auf Basis hinlänglich großer vergleichender Studien (mit vs. ohne Früherkennung) einschätzen, nicht im Einzelfall. In der Schemazeichnung wird der Verlauf nach A-E-F verbessert, d.h. dieser Patient oder diese Patientin erreicht jetzt seine oder ihre maximal mögliche Lebenszeit. Das ist aber keineswegs bei allen Früherkennungsmaßnahmen der Fall. Der Gewinn an Lebenszeit ist F-H (nicht F-E), der Gewinn an Lebensqualität das Rechteck B-H-F-C. Allerdings muss von der „nach hinten“ gewonnenen Lebensqualität die vorne durch Frühentdeckung und vorgezogene Behandlung verlorene Lebensqualität (Dreieck E-G-I) abgezogen werden. Darüber hinaus hängt die Bewertung einer Früherkennungsstrategie davon ab, wie groß die Zahl der falsch positiven und der überdiagnostizierten Fälle relativ zu den prognostisch günstig beeinflussten Fällen ist. Falsch positive und überdiagnostizierte Personen haben durch das Früherkennungsprogramm nur Nachteile.

Nach Überschreiten der Symptomschwelle befinden wir uns im Kernbereich des medizinischen Hilfesystems. Die Medizin gibt sich große Mühe, richtige Diagnosen zu stellen und akute Beschwerden zu lindern. Doch prognostisch entscheidend ist auch in diesem Stadium, wie der natürliche Verlauf (noch) richtunggebend beeinflusst werden kann (tertiäre Prävention). Ein großer Teil der medizinischen Betreuung in diesem Stadium dient der tertiären Prävention, z.B. die Hemmung der Blutgerinnung nach einem Herzinfarkt, die Einstellung des Blutzuckers beim Diabetes oder zahlreiche Kontrolluntersuchungen und Beratungen, zu denen der Patient einbestellt wird. Methodisch gibt es daher keinen grundsätzlichen Unterschied zwischen prognostisch wirksamer klinischer Medizin und tertiärer Prävention. Auch bei pflegebedürftigen Patienten können noch präventive Potenziale bearbeitet werden (A-L-M), z.B. durch Sturz- oder Dekubitusprophylaxe.

Ein spezielles Problem entsteht, wenn im Zuge präventiver Intentionen die klinische Manifestationsschwelle medizinisch neu definiert, d.h. gesenkt wird, z.B. wenn eine eingeschränkte Glukosetoleranz als prädiabetische Störung klassifiziert und wie eine eigene Krankheit diagnostiziert und behandelt wird. Es müssen dann mehr Menschen Tests und Interventionen angeboten werden. Bei der eingeschränkten Glukosetoleranz allerdings reicht in diesem Stadium eine Änderung des Lebensstils aus, es muss nicht medikamentös behandelt werden. Und die entsprechende Umstellung des Lebensstils ist ohnehin jedermann zu empfehlen. Auch bei manifestem Diabetes ist eine Aktivierung des Patienten, z.B. durch eine individualisierte Verlaufskontrolle, im Hinblick auf Gewichtsverlust und eine Verbesserung der Stoffwechsellage wirksam.

Von quartärer Prävention spricht man, wenn Patienten oder Versicherte vor Überdiagnostik, Übertherapie und Medikalisierung geschützt werden sollen. Quartäre Prävention ist eine Aufgabe für die Versicherten selbst und für alle medizinischen Berufe, besonders aber für Hausärzte, die die Versorgung koordinieren (Fischer 1992), und für die evaluierende Versorgungsforschung.

Risikohöhe und Interventionsintensität. - Es ist plausibel, dass Art und Intensität der Intervention von der Höhe des Risikos abhängen sollten. Je höher das Risiko, desto intensiver und auch risikospezifischer ist die Intervention. Das entspricht dem deutschen Verhältnismäßigkeitsgrundsatz. Maßnahmen, die sich an die Allgemeinbevölkerung richten, können nicht besonders intensiv und dürfen nicht nebenwirkungsträchtig sein (z.B. Empfehlungen zur gesunden Ernährung, Tabak-Verkaufsverbot an Jugendliche). Hochrisikogruppen brauchen eine intensive Ansprache bis hin zu präventiver Medikation, z. B. blutdrucksenkende Medikamente. Man würde denken, dass medizinische Prävention vor allem solche „indizierte Prävention“ ist. Das ist aber nicht notwendigerweise so. Kinderärzte werden z.B. für eine Impfberatung in Kindereinrichtungen zur Verfügung stehen. Auch Hochrisikogruppen brauchen unterstützende Verhältnisprävention (z.B. ein Umfeld ohne Tabakwerbung für rückfallgefährdete Ex-Raucher; ein kalorienreduziertes Essensangebot in Kantinen für Übergewichtige).

Der englische Epidemiologe G. Rose (1992) hat darauf aufmerksam gemacht, dass aus Sicht der Gesamtbevölkerung das größte präventive Potenzial nicht in der relativ kleinen Bevölkerungsgruppe mit besonders hohem Risiko liegt, sondern in der relativ großen Gruppen mit mittlerem Risiko (Präventionsparadox). Insofern wären Medizin oder Krankenversicherung schlecht beraten, nur auf Prävention in Hochrisikogruppen zu setzen. Darüber hinaus sagt die Höhe eines Risikos per se nichts über die Beeinflussbarkeit des Risikos. Für die Ausrichtung und die Intensität einer Risikointervention ist der mögliche Nettonutzen entscheidend (d.h. der gesundheitliche Nutzen abzüglich der in Kauf zu nehmenden unerwünschten Wirkungen und der Kosten). Insofern kann man zwischen dem Bereich geringen Risikos mit geringem Nettopotenzial („nicht handlungsrelevant“) und dem Bereich hohen Risikos mit hohem Nettopotenzial („indiziert“) einen mittleren Bereich als „präferenzbasiert“ charakterisieren, in dem Bürger und Leistungserbringer die Risikoeinschätzung aus Sicht des Experten und die Risikowahrnehmung des Laien abwägen (Risikokommunikation) und die präventiven Maßnahmen vereinbaren, die ihnen gemeinsam sinnvoll und machbar erscheinen (Abbildung 2). Als „indiziert“ muss z.B. eine sofortige Blutdrucksenkung bei krisenhaft hohen Blutdruckwerten gelten. Je geringer der gemessene Blutdruck, desto eher ist die Intervention präferenzbasiert. Diese Abwägungen hängen vom Vorhandensein weiterer Risikofaktoren ab und befinden sich ständig im Fluss.

Abb. 2: Höhe des Risikos, erwarteter Nettonutzen und Interventionskategorien (eigene Darstellung)

Abb. 2: Höhe des Risikos, erwarteter Nettonutzen und Interventionskategorien (eigene Darstellung)

Es wird oft vermutet, dass Präventionsmaßnahmen Einsparungen ermöglichen. Allerdings amortisiert sich nur ein Teil der präventiven Maßnahmen auf Ebene der Krankenkassen oder der Gesellschaft, der größere Teil ist als Investition in bessere Gesundheit anzusehen. Das Verhältnis von Kosten zu Wirkung ist bei Präventionsmaßnahmen ungefähr so verteilt wie bei Maßnahmen der kurativen Medizin (Cohen et al. 2008).

Medizinische Präventionsmaßnahmen.- Die obere Hälfte der Abbildung auf Seite A1810 im Artikel "Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention" (Keil et al. 2005) quantifiziert das Risiko, in den nächsten zehn Jahren an einer Herz-Kreislauf-Krankheit zu versterben. Der Aufbau der Tabelle illustriert das Zusammenwirken von fünf Risikofaktoren: Geschlecht und Alter als nicht modifizierbare Risikodeterminanten, Cholesterin, Blutdruck und Raucherstatus als modifizierbare Faktoren. Ein 65-jähriger Nichtraucher mit einem systolischen Blutdruck von 140mm Hg und einem Gesamtcholesterin von 190 mg/dl hat ein Risiko von 6 %, ein sonst gleich belasteter Raucher von 12 % usw. Obwohl die drei genannten Risikofaktoren reversibel sind, gilt allerdings nicht notwendig der Umkehrschluss, dass ein Raucher mit den genannten Werten sein Risiko genau halbiert, wenn er aufhört zu rauchen. Die Farbkodierung der Tabelle enthält eine Handlungsaufforderung: „Diejenigen Personen, die ein Risiko von 5 % und darüber aufweisen oder dieses Risiko im mittleren Lebensalter erreichen werden, gelten als Hochrisikopersonen und sollten besonders intensiv beraten, beobachtet und gegebenenfalls auch medikamentös behandelt werden“ (Keil et al. 2005). Diese Handlungsaufforderung entstammt einem Expertenkonsens. Sie impliziert, ohne dass dies thematisiert oder problematisiert wird, eine Kosten-Wirksamkeits-Abwägung, d.h. sie disponiert Mittel der Solidargemeinschaft und ordnet einem geretteten Leben einen Preis zu. Eine solche Zuordnung ist letztlich unvermeidlich, aber sie steht nicht (wohlmeinenden) Experten, sondern - soweit ein Präventionsschema für eine Versichertengemeinschaft entwickelt wird - der Versichertengemeinschaft und - soweit darüber hinaus eine individuelle Güterabwägung zu leisten ist - dem Versicherten selbst zu. Außerdem ist nicht gewährleistet, dass diese Abwägung zwischen Leistungsbereichen des Gesundheitswesens einigermaßen konsistent getroffen wird, dass also z.B. in der Krebsfrüherkennung ähnliche Kosten-Wirkungs-Relationen für akzeptabel gehalten werden wie in der Herz-Kreislauf-Prävention.

Eine besser strukturierte Entscheidungshilfe bekommen Hausarzt und Patient z. B. durch eine Software, die auf Grundlage des individuellen Risikoprofils eine Risikoprognose für Herzinfarkt und Schlaganfall in den nächsten 10 Jahren errechnet und die zu erwartenden Effekte verschiedener Behandlungen quantifiziert. Dieses Effektprofil dient als Beratungsgrundlage in einem Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung. In diesem Prozess sollen der Arzt oder die Ärztin die abstrakten Begriffe „Risiko” und „Prozent” vermeiden. Stattdessen sollen die Zusammenhänge in „natürlichen Häufigkeiten“ anschaulich gemacht werden: „Stellen Sie sich 100 Doppelgängerinnen von Ihnen vor, welche dasselbe Alter, denselben Blutdruck, dasselbe Cholesterin usw. haben wie Sie. Von diesen werden in zehn Jahren drei einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erleiden…” (www.arriba-hausarzt.de).

In den Vereinigten Staaten werden medizinische Präventionsmaßnahmen von der fachlich unabhängigen United States Preventive Services Task Force (USPSTF) nach evidenzbasierten Kriterien standardisiert bewertet und im jährlich aktualisierten „Guide to Clinical Preventive Services“ zusammengestellt. Die Ausgabe 2014 enthält 57 präventive Maßnahmen bei Erwachsenen, von „Screening auf Aortenaneurysma“ (Erweiterung der Hauptschlagader) bis „Vitamineinnahme zur Vorbeugung gegen Herz-Kreislauf-Krankheiten und Krebs“. Nur ein Teil der Maßnahmen wird nachdrücklich empfohlen. Von zahlreichen Maßnahmen wird begründet abgeraten, darunter die präventive Einnahme von Vitamin E oder Beta-Karotin. Manche Präventionsmaßnahmen sind (noch) nicht ausreichend beurteilbar. Als nicht beurteilbar wird z.B. der Nettonutzen eines Screenings auf erhöhten Augeninnendruck bei symptomlosen Erwachsenen klassifiziert. Deswegen wird diese Leistung in der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit Recht nicht als Präventionsmaßnahme vorgesehen. Dennoch wird sie von Augenärzten gegen private Bezahlung („IGeL“) angeboten (siehe www.IGeL-Monitor.de). Wenn ein Nettonutzen nicht in Aussicht gestellt werden kann, sind präventive Leistungen jedoch weder ethisch vertretbar noch sollten sie als präferenzbasiert vermarktet werden.

Prävention in der Gesetzlichen Krankenversicherung. - Wenn medizinische Prävention nicht als Privatleistung abgerechnet werden soll, muss sie in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung integriert werden. Die Bismarck´sche Krankenversicherung hatte keinen Präventionsauftrag: Arbeitsunfähigkeit (Lohnersatz als primäre Leistung) und Hilfe bei Krankheit konstituierten den „Leistungsfall“. Das Sozialgesetzbuch V in der Fassung des Präventionsgesetzes 2015 (Präventionsgesetz) gibt den Versicherten einen Anspruch auf Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung (§ 11), Schutzimpfungen (§ 20i), auf Verhütung von Zahnerkrankungen (§§ 21, 22, 22a), auf medizinische Vorsorgeleistungen (§§ 23, 24) sowie zur Erfassung gesundheitlicher Risiken und zur organisierten Früherkennung von Krankheiten (§§ 25, 25a, 26), darunter eine schriftliche Empfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention (§ 25 Absatz 1). Für Leistungen zur Früherkennung hat der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinienkompetenz (§ 92 SGB V). Die Krankenkasse sieht in ihrer Satzung Leistungen vor „zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken (primäre Prävention) sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns der Versicherten (Gesundheitsförderung)“ (§ 20 SGB V). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt dafür Handlungsfelder und Kriterien fest (§ 20 Absatz 2 SGB V). Im Übrigen gilt § 1 SGB V: „…Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.“

Medizinische Prävention und Gesundheitsförderung. - Wenn Ärztinnen und Ärzte ihre Patientinnen und Patienten beraten, ermutigen und befähigen, geeignete präventive Maßnahmen selbst umzusetzen und zu kontrollieren, kann man von Gesundheitsförderung durch medizinische Leistungserbringer sprechen. Insbesondere präventive Maßnahmen, die nicht „verordnet“ werden können, gehören dazu: die Umstellung der Ernährung, mehr körperliche Aktivität, eine Reduktion von emotionalen Belastungen im Alltag. Aber auch eine Asthmaschulung, die einem chronisch Kranken zu einer Selbststeuerung seiner Medikation befähigt, ist ein Akt der Gesundheitsförderung. In diesem Sinn kann man auch einen Teil der Rehabilitationsmaßnahmen, die Betroffenen helfen, ein höheres Maß an Kontrolle über ihre gesundheitliche Lage zu gewinnen, als Gesundheitsförderung einstufen. Prävention, Gesundheitsförderung, kurative Medizin und Rehabilitation sind daher keine Gegensätze, sondern ergänzen und verstärken einander.

Literatur: Cohen JT / Neumann PJ / Weinstein MC. Does preventive care save money? Health economics and the presidential candidates. N Engl J Med 2008; 358:661
Fischer GC. Schutz vor medizinischer Überversorgung. Z Allg Med 1992;72:1012-1015.
Flatten G / Berghof B / Meye MR, Prävention - Eine bewährte Strategie ärztlichen Handelns. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Köln, 1988
Robra BP / Swart E / Klemperer D, Überdiagnose und Übertherapie des Prostata-Karzinoms - ein unterschätztes Problem. In: Klauber J / Geraedts M / Friedrich J / Wasem J (Hrsg.) Krankenhausreport 2013. Mengendynamik: Mehr Menge, mehr Nutzen?. Stuttgart, 2013, S. 245-262,
www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_ggw/wido_ggw_widothemen_0113.pdf
Rose G. The strategy of preventive medicine. New York 1992
Walter U / Robra BP / Schwartz FW, Prävention, in: Schwartz FW / Walter U / Siegrist J / Kolip P / Leidl R / Dierks ML / Busse R / Schneider N (Hrsg.), Public Health: Gesundheit und Gesundheitswesen (3. Auflage). München 2012, S. 196-223
Keil U / Fitzgerald AP / Gohlke H / Wellmann J / Hense HW, Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention in: Deutsches Ärzteblatt 2005;1808-1812,
www.aerzteblatt.de/archiv/47409/Risikoabschaetzung-toedlicher-Herz-Kreislauf-Erkrankungen-Die-neuen-SCORE-Deutschland-Tabellen-fuer-die-Primaerpraevention?src=search

Internetadressen:
www.arriba-hausarzt.de
www.igel-monitor.de
USPSTF Guide to clinical preventive services

Verweise: Prädiktive Medizin und individualisierte Medizin, Prävention und Krankheitsprävention, Präventionsgesetz, Präventionsparadox


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