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Gesundheitsschutz

Joseph Kuhn, Andreas Böhm

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 13.01.2015)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i059-1.0


Unter dem Begriff Gesundheitsschutz werden Maßnahmen verstanden, die der Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit der Menschen dienen und die in der Regel auf einer rechtlichen Grundlage beruhen. Aus diesen beiden Definitionsmerkmalen lassen sich bereits einige Abgrenzungen zur Gesundheitsförderung ablesen. Anders als der Gesundheitsförderung liegt dem Gesundheitsschutz ein pathogenetischer Handlungsansatz zugrunde (Salutogenetische Perspektive). Des Weiteren ist der Gesundheitsschutz durch Handlungspflichten geprägt, d.h. es wird in die Privatsphäre von Menschen bzw. die Gestaltungsautonomie von Institutionen eingegriffen. Daher ist eine differenzierte Rechtsgrundlage für diese Eingriffe erforderlich, die es in dieser Form für die Inhalte der Gesundheitsförderung nicht gibt.

Historisch ist der Gesundheitsschutz vor allem durch eine gesundheitspolizeiliche Tradition geprägt. Maßnahmen des Gesundheitsschutzes wurden ursprünglich nicht eingeführt, um die Gesundheit des Individuums zu schützen, sondern um die öffentliche Ordnung aufrechtzuerhalten, vor allem im Hinblick auf den Ausbruch von Seuchen. Vorschriften zur Seuchenbekämpfung gehören zu den ältesten Gesundheitsschutzmaßnahmen - sie finden sich bereits im Altertum und in der Bibel. Einen Aufschwung haben gesundheitspolizeiliche Maßnahmen ab dem Mittelalter im Zusammenhang mit den Pestepidemien erfahren, z.B. was die Einführung von Quarantänemaßnahmen oder von Hygienevorschriften betrifft.

Die im Industriezeitalter entstandene Ausdifferenzierung des Gesundheitsschutzes sowie der mit dem Aufstieg des Bürgertums verbundene größere Stellenwert der körperlichen Unversehrtheit des Individuums führten jedoch zu einem Begründungswandel des Gesundheitsschutzes, weg von der Aufrechterhaltung der öffentlichen Ordnung, hin zum Schutz der Gesundheit des Individuums. Aus der Geschichte des Gesundheitsschutzes erklärt sich, warum die staatliche Gesundheitsverwaltung früher bei den Innenministerien, also den Polizeiministerien, angesiedelt war. Selbstständige Gesundheitsministerien sind historisch recht neuen Datums, das Bundesgesundheitsministerium gibt es z.B. erst seit 1961.

In Deutschland ergibt sich die Verpflichtung des Staates, für Maßnahmen des Gesundheitsschutzes Sorge zu tragen, aus dem Grundgesetz: Demnach sind Leben und Gesundheit des Einzelnen nach Art. 2 Abs. 2 des Grundgesetzes zu schützen („Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“). Die Gesetzgebungskompetenz liegt dabei sowohl beim Bund als auch bei den Ländern. Zudem sind inzwischen EU-Vorschriften richtungsweisend für viele Bereiche des Gesundheitsschutzes, vom Arbeitsschutz bis hin zur Lebensmittelsicherheit. Artikel 168 (1) des „Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV)“ sieht vor, dass bei allen Unionspolitiken „ein hohes Maß an Gesundheitsschutzniveau sichergestellt“ wird, auch wenn die Verantwortung der Mitgliedsstaaten für die Gesundheitspolitik, die Organistion des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung gewahrt bleiben muss (Art. 168 (7) AEUV).

Gegenstand von Maßnahmen des Gesundheitsschutzes sind heute nahezu alle Bereiche des Lebens. Zu nennen sind hier zum Beispiel:

  • Arbeitsschutz (Arbeitsstätten, Arbeitsplätze, Arbeitsmittel, Arbeitszeiten usw.),
  • gesundheitlicher Verbraucherschutz (Sicherheit von Lebensmitteln, Produkten, Arzneimitteln usw.),
  • umweltbezogener Gesundheitsschutz (Immissionsschutz, Strahlenschutz, Anlagensicherheit, Betriebssicherheit usw.),
  • Infektionsschutz,
  • Katastrophenschutz,
  • Verkehrssicherheit,
  • Überwachung der Gesundheitsberufe.

Dabei folgt man im Wesentlichen drei Handlungsprinzipien (s. Abb. 1).

Vorsorgeprinzip

Die Gefahren sollen erkannt und abgewendet werden, bevor sie Schaden verursacht haben.

Verursacherprinzip

Die Verantwortung für die Gefahrenabwehr soll nach Möglichkeit der Verursacher tragen.

Kooperationsprinzip

Behörden, Verursacher und andere Beteiligte wirken bei der Gefahrenabwehr zusammen.

Abb. 1: Primäre Handlungsprinzipien des Gesundheitsschutzes

Um diese Handlungsprinzipien zu verdeutlichen, werden fünf Bereiche des Gesundheitsschutzes im Folgenden exemplarisch beschrieben: Arbeitsschutz, Infektionsschutz, Trinkwasserschutz, Lebensmittelhygiene, Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten.

Arbeitschutz: Der Begriff umfasst nach § 2 (1) des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG) von 1996 „Maßnahmen zur Verhütung von Unfällen bei der Arbeit und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren einschließlich Maßnahmen der menschengerechten Gestaltung der Arbeit“. In zahlreichen Einzelvorschriften des Arbeitsschutzrechts sind in Konkretisierung dieser Rahmenvorschrift z.B. Regelungen zur Gestaltung von Arbeitsstätten, zum Umgang mit Gefahrstoffen, zur Handhabung von Lasten, zum Schutz besonderer Personengruppen (Schwangere, Jugendliche etc.) oder zur Dauer und Lage der Arbeitszeit getroffen. Normadressat des Arbeitsschutzgesetzes und der anderen Rechtsvorschriften ist im Wesentlichen der Arbeitgeber, d.h. auf der betrieblichen Ebene ist in erster Linie der Arbeitgeber für die Sicherstellung des Arbeitsschutzes verantwortlich.

Auf der überbetrieblichen Ebene ist das deutsche Arbeitsschutzsystem von einem Dualismus zwischen staatlichem Arbeitsschutz und selbstverwaltetem Arbeitsschutz durch die Unfallversicherungsträger geprägt. Der 7. Band des Sozialgesetzbuches (SGB VII) enthält für die Unfallversicherungsträger weitreichende Pflichten zur Prävention, die über die entschädigungsrelevanten Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten hinaus auch die arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren betreffen. Als Rahmen der Verständigung der Akteure auf gemeinsame Arbeitsschutzziele wurde 2008 im Arbeitsschutzgesetz und im SGB VII die „Gemeinsame Deutsche Arbeitsschutzstrategie“ festgelegt.

Das Arbeitsschutzgesetz schreibt für den modernen Arbeitsschutz eine problemorientierte Vorgehensweise vor, d.h. der Arbeitgeber soll sich einen Überblick über die gesundheitlichen Gefährdungen an den Arbeitsplätzen verschaffen, diese in ihrer Relevanz beurteilen und festlegen, ob und welche Maßnahmen als Abhilfe vorzusehen sind (§ 5 ArbSchG). Damit soll vermieden werden, dass sich Arbeitgeber in ihrem Arbeitsschutzhandeln lediglich auf das Einhalten formaler Arbeitsschutzvorschriften konzentrieren und die tatsächliche Gefährdungssituation im Betrieb in den Hintergrund tritt. Für die Beschäftigten sieht das Arbeitsschutzgesetz sowohl Mitwirkungsrechte als auch Mitwirkungspflichten im Arbeitsschutz vor.

Eine wichtige Vorschrift zur Organisation des innerbetrieblichen Arbeitsschutzsystems stellt das Arbeitssicherheitsgesetz von 1973 dar. Es legt fest, dass die Betriebe Betriebsärzte bzw. -ärztinnen und Fachkräfte für Arbeitssicherheit verpflichten müssen. Den zeitlichen Betreuungsumfang legen die Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaften) in ihren Unfallverhütungsvorschriften fest. In Kleinbetrieben ergeben sich aus dem relativ geringen Betreuungsumfang erhebliche Probleme in der betriebsärztlichen und sicherheitstechnischen Betreuung. Hierzu befinden sich neue Formen der Kleinbetriebsbetreuung in der Umsetzung (z.B. das „Unternehmermodell“).

Für die Weiterentwicklung des Arbeitsschutzes spielen heute zum einen internationale Standards eine immer wichtigere Rolle - sie werden vor allem durch EU-Vorschriften allen Mitgliedsländern der EU einheitlich vorgegeben. Zum anderen kommt der Arbeitsschutzforschung große Bedeutung zu, getragen z.B. durch arbeitsmedizinische Institute an den Hochschulen, Forschungsinstitute der Unfallversicherungsträger oder durch staatliche Forschungseinrichtungen wie z.B. der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin.

Infektionsschutz: Mit dem Infektionsschutzgesetz (IfSG, Gesetz zur Neuordnung seuchenrechtlicher Vorschriften) von 2000 soll übertragbaren Krankheiten vorgebeugt, sollen Infektionen frühzeitig erkannt und ihre Weiterverbreitung verhindert werden.

Akteure

Aufgaben

Niedergelassene Ärzte/Ärztinnen und Krankenhäuser

Diagnose, Therapie, Belehrung, Beratung, Meldung an die Gesundheitsämter bei meldepflichtigen Krankheiten, Impfungen

Labore

Meldung an die Gesundheits­ämter bei meldepflichtigen Nachweisen von Krankheitserregern

Gesundheits­ämter

Maßnahmen zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Infektions­krankheiten, Belehrung zu hygienisch zweckmäßigen Verhaltensweisen, Ermittlung des Impfstatus und Schließen von Impflücken, Trinkwasser-, Schwimmbeckenwasser- und Bade­gewässer­überwachung, Überprüfung von Hygiene­standards z.B. in Kranken­häusern, Pflege- und Gemein­schafts­ein­rich­tungen

Robert Koch Institut (RKI)

Konzeptionen zum Infektions­schutz. Beratung auf Ersuchen der obersten Landes­gesundheits­behörden, Richtlinien zum vorbeugenden Gesundheitsschutz, Auswertung von Meldedaten, Zusammenarbeit mit dem European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) und der Weltgesundheitsorganisation (WHO)

Abb. 2: Akteure und Aufgaben im Infektionsschutz (Beispiele)

Weitere wichtige Institutionen mit Aufgaben im Infektionsschutz, deren Rechtsgrundlage in anderen Vorschriften als dem Infektionsschutzgesetz geregelt ist, sind z.B. die Lebensmittel- und Veterinärüberwachungsbehörden oder die Arbeitsschutzbehörden. Neben den hier genannten Maßnahmen gibt es einen individuellen Spielraum zum Infektionsschutz: sich und die Kinder impfen lassen, Beachtung von Hygieneregeln und eine gesunde Lebensweise, die die allgemeine Infektabwehr stärkt.

Trinkwasserschutz: Wichtige gesetzliche Grundlagen sind §§ 37-40 des Infektionsschutzgesetzes und die Trinkwasser-Verordnung (TrinkwV) von 2001, mit der die EG-Richtlinie Trinkwasser umgesetzt wird. In der Trinkwasserverordnung werden u.a. die Anforderungen an Wasser für den menschlichen Gebrauch (Trinkwasser) festgelegt, die Pflichten der Unternehmer/Inhaber der Wasserversorgungsanlagen und die Pflichten/Rechte der Gesundheitsämter als zuständiger Überwachungsbehörde.

Trinkwasser muss frei von Krankheitserregern, genusstauglich und rein sein (TrinkwV 2001). Dieses Erfordernis gilt als erfüllt, wenn bei der Förderung, Aufbereitung und Verteilung die allgemein anerkannten Regeln der Technik und die mikrobiologischen und chemisch/physikalischen Grenzwerte/Anforderungen eingehalten sind. Die Qualität des Trinkwassers wird in vorgeschriebener Weise in Eigenkontrollen durch die Unternehmer/Inhaber der Wasserversorgungsanlagen und durch amtliche Kontrollen der Gesundheitsämter überwacht. Maßnahmen für den Fall der Nichteinhaltung von Grenzwerten/Anforderungen sind in der TrinkwV ebenfalls festgelegt. Die Verantwortung der Gesundheitsämter hat sich mit der neuen TrinkwV erhöht. Die Verbraucher sind über die Qualität des Wassers durch die Unternehmer/Inhaber zu informieren.

Lebensmittelsicherheit und -hygiene: Ein zunehmend wichtiger Bereich des gesundheitlichen Verbraucherschutzes betrifft die gesundheitliche Unbedenklichkeit von Lebensmitteln, z.B. im Hinblick auf lebensmittelbedingte Infektionen, Kontaminanten, Rückstände (z.B. Pestizide) und Fremdkörper oder problematische Inhaltsstoffe. Auf europäischer Ebene wurde 2002 die EU-Basisverordnung zum Lebensmittelrecht (Verordnung [EG] Nr. 178/2002) erlassen, die allgemeine Grundsätze des Lebensmittelrechts, die Einrichtung einer Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit und einige Verfahrensfragen (Schnellwarnsystem, Krisenmanagement und Notfälle) regelt. Im sogenannten „Hygienepaket“ wurden 2004 drei EU-Verordnungen erlassen (VO [EG] Nr. 852/2004 - VO [EG] Nr. 854/2004), die u.a. die von den Herstellern einzuhaltenden Anforderungen enthalten. Die Primärverantwortung für die Sicherheit der Lebensmittel und die Einhaltung der rechtlichen Anforderungen liegt beim Lebensmittelunternehmer; die Erfüllung dieser Vorgaben wird von der Lebensmittelüberwachung stichprobenweise kontrolliert. Durch Einführung der VO [EG] Nr. 882/2004 wurden einheitliche Vorgaben für die amtlichen Kontrollen geschaffen. Ein wichtiges Instrument in diesem Zusammenhang ist das Hazard Analysis and Critical Control Points-Konzept (HACCP-Konzept), das die Festlegung und Überwachung von kritischen Punkten in der Lebensmittelproduktion im Verantwortungsbereich des Unternehmers vorsieht. Damit folgt die Lebensmittelsicherheit hier einer ähnlichen Logik wie die oben erwähnte Gefährdungsbeurteilung im Arbeitsschutz.

Mit der ab Dezember 2014 geltenden Lebensmittelinformationsverordnung (LMIV) ist auch die Kennzeichnung von Lebensmitteln europaweit vereinheitlicht. Die Lebensmittelinformation soll explizit auch „einem umfassenden Schutz der Gesundheit und Interessen der Verbraucher“ dienen (Art. 3 Abs. 1 LMIV). Analog zu den meisten anderen Feldern des Gesundheitsschutzes soll auch die amtliche Lebensmittelüberwachung nicht nur repressiv handeln (Überwachung der Einhaltung von Vorschriften, Einleitung von Ordnungswidrigkeitenverfahren bzw. Veranlassung strafrechtlicher Verfolgung), sondern auch beratend wirken. Die im Lebensmittel-, Bedarfsgegenstände- und Futtermittelgesetzbuch von 2005 (LFGB) genannten Überwachungsmaßnahmen sind Ländersache und werden dort in unterschiedlicher Zuständigkeit umgesetzt. Auf der mittleren und unteren Behördenebene wird das LFGB durch die Regierungen, Kreisverwaltungsbehörden und Fachbehörden (z.B. Untersuchungsämter) umgesetzt.

Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten: Zum Gesundheitsschutz gehört auch die Kontrolle der Arzneimittel (auch Blutprodukte) und Medizinprodukte. Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit sind die Richtschnur für diesen gesundheitlichen Verbraucherschutz. Für neuartige Arzneimittel gibt es eine zentrale Zulassung in Europa durch die EMA (European Medicines Agency). In Deutschland werden nationale Zulassungen durch das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) bzw. das PEI (Paul-Ehrlich-Institut) erteilt. Auf der Landesebene werden Überwachungsaufgaben geleistet. Dazu gehören beispielsweise Inspektionen bei pharmazeutischen Unternehmern, bei Großhändlern und in Krankenhausapotheken. Auch die Überwachung von klinischen Prüfungen und die Überwachung des Rückrufs qualitätsgeminderter Arzneimittel bis hin zur Warnung der gesamten Bevölkerung in Fällen von regional übergeordneter Bedeutung ist Aufgabe der Landesbehörden. In Zusammenarbeit mit den Zollbehörden wird der Import von Arzneimitteln kontrolliert. Finanziert wird die Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten durch den Bund (Zulassung), die Länder (Überwachung) und die pharmazeutischen Unternehmen (Gebühren für die Zulassung und Überwachung). Eine wichtige Rolle für eine qualitativ hochwertige Versorgung mit Arzneimitteln im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung spielt seit 2004 das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das u.a. die Evidenz für den Nutzen neuer Arzneimittel prüfen soll.

Entwicklungstendenzen und Probleme: Deutschland hat im Gesundheitsschutz ein hohes Niveau erreicht. Viele Bereiche sind durch Rechtsvorschriften erfasst und im Hinblick auf Zuständigkeiten der Überwachung und Durchführung geregelt, es stehen qualifizierte Fachkräfte zur Verfügung und die Akzeptanz der meisten Maßnahmen bei der Bevölkerung ist gut. Es zeichnen sich jedoch auch einige Entwicklungen ab, deren Konsequenzen in den nächsten Jahren systematischer aufgegriffen werden müssen. Hier sei auf vier solcher Entwicklungen hingewiesen:

  1. Die Globalisierung der Märkte erfasst auch den Gesundheitsschutz (Globale Gesundheit/Global Health). In der Folge ist das Gesundheitsschutzsystem zunehmend mit der Kontrolle und Überwachung von Produkten oder Unternehmen aus anderen Ländern und anderen Rechtssystemen konfrontiert. Um dieser Anforderung angemessen nachkommen zu können, fehlen vielfach noch die rechtlichen und organisatorischen Voraussetzungen. Ein anderer Aspekt der Globalisierung besteht für den Gesundheitsschutz darin, dass er in vielen Bereichen zugunsten der Vereinheitlichung von Wirtschafts- und Sozialräumen an internationalen Standards ausgerichtet werden muss. Dabei muss es in Zukunft auch mehr darum gehen, die Qualität des Gesundheitsschutzes nach Benchmarking-Gesichtspunkten an den positiven Beispielen zu orientieren und nicht zu nivellieren.
     
  2. Die rechtliche Normierung des Gesundheitsschutzes, die für eine Eingriffsverwaltung unverzichtbar ist, ist in einigen Bereichen nach wie vor unzureichend und schränkt die Handlungsmöglichkeiten des Staates spürbar ein. In anderen Bereichen besteht dagegen eine Normenvielfalt, die auch von Fachleuten nicht mehr vollständig durchdrungen wird. Hier ist es erforderlich, zu einer neuen Balance zwischen einer verlässlichen rechtlichen Grundlegung des Gesundheitsschutzes und einem transparenten und praktikablen Normensystem zu kommen. Damit einher geht die Notwendigkeit, anstelle der Überwachung von rechtlich geregelten Detailvorgängen eher eine übergeordnete Ergebnis- und Systemkontrolle durchzuführen, bei der im Vorfeld die „Erzeuger von Gefahren“ mehr Eigenverantwortung in der Gefahrenabwehr übernehmen. Im Verhältnis zwischen Gesundheitsschutzbehörden und ihrer Klientel gewinnen dadurch beraterische Elemente gegenüber Überwachungs- und Sanktionstätigkeiten an Gewicht.
     
  3. Mit dem eingangs beschriebenen Wandel vom Schutzziel „Öffentliche Ordnung“ hin zum Schutzziel „Gesundheit“ geht auch ein Wandel einher von der direkten Gefahrenabwehr hin zur Sicherung der Qualität von Produkten, Verfahren und Lebensbedingungen (Nachhaltigkeit). Das Schutzniveau beschränkt sich nicht mehr auf die Mindestanforderungen einer unmittelbaren Gefahrenabwehr. Die Entwicklung des gesundheitlichen Verbraucherschutzes ist dafür ein prägnantes Beispiel. Je mehr aber Qualitätsgesichtspunkte im Vordergrund stehen, desto problematischer wird die rechtliche Durchsetzbarkeit von Normen auf der Ebene der Einzelkontrolle bzw. -überwachung, sodass andere Regelungsmechanismen entwickelt werden müssen.
     
  4. Hinter der bereits erwähnten Umorientierung des Gesundheitsschutzes von der flächendeckenden Kontrolle und Überwachung aller Details hin zu einem Ansatz, der mehr auf Systemkontrolle und auf Beratung setzt, stehen neben den erwähnten inhaltlichen Überlegungen auch die Sparzwänge der öffentlichen Haushalte. Der Umbau des Gesundheitsschutzes geht daher vielerorts mit einem Abbau einher. Es kommt jedoch darauf an, den Gesundheitsschutz in seiner Qualität zu erhalten, seine Strukturen zukunftsorientiert weiterzuentwickeln und dabei insbesondere auch den Öffentlichen Gesundheitsdienst nicht zum Symbol eines verarmten „Nachtwächterstaats“ im 21. Jahrhundert werden zu lassen.

Literatur: Bachmann W/Schiwy P, Das Grüne Gehirn - Sammlung von medizinisch-fachlichen Erläuterungen und Rechtsgrundlagen mit Kommentaren zu den Aufgaben des Öffentlichen Gesundheitswesens (Loseblattwerk in 4 Ordnern), Starnberg 2011;
Bundesgesundheitsblatt, hrsg. von BfArM, BgVV, BZgA, DIMDI, PEI und RKI, im Internet unter www.bundesgesundheitsblatt.de;
Locher WG/Wildner M/Kerscher GF (Hg.), Der Öffentliche Gesundheitsdienst im internationalen Vergleich - Euregio Bodensee, München 2009;
Robert Koch-Institut, Statistisches Bundesamt (Hg.), Gesundheit in Deutschland, Berlin 2006, im Internet unter www.rki.de

Internetadressen:
www.baua.de/DE/Home/Home_node.html (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin)
www.bfr.bund.de (Bundesinstitut für Risikobewertung)
www.dguv.de (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung)
www.gda-portal.de (Gemeinsame Deutsche Arbeitsschutzstrategie)
www.rki.de (Robert Koch-Institut)

Verweise: Globale Gesundheit / Global Health, Nachhaltigkeit und nachhaltige Gesundheitsförderung, Salutogenetische Perspektive


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