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Gesundheitspolitik

Susanne Hartung, Rolf Rosenbrock

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 05.08.2015)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i058-1.0


Während die Gesundheitswissenschaften einschließlich der Medizin Antworten auf die Frage „Was ist gut, und was ist schlecht für die Gesundheit?“ zu geben versuchen, geht es in der Gesundheitspolitik um das „Ob“ und „Wie“ der Umsetzung dieser Erkenntnisse in Programmen, Strukturen und Prozessen (policy) sowie um die auf dem Weg zur Umsetzung stattfindenden Auseinandersetzungen (politics) im Rahmen der dafür maßgeblichen Normen, Institutionen und kulturellen Orientierungen (polity).

Gesundheitspolitik ist demnach die Gesamtheit der - keineswegs nur staatlichen - Anstrengungen und Auseinandersetzungen im Hinblick auf bevölkerungs- bzw. gruppenbezogener Interventionen zur Förderung, Erhaltung und (Wieder-)Herstellung von Gesundheit sowie zur Bewältigung von Krankheit und ihrer Folgen. Zielformulierung, Finanzierung, Maßnahmengestaltung und Qualitätssicherung sind dabei wesentliche Elemente der Gesundheitspolitik. Dazu gehört auch die Gestaltung, Steuerung, Qualifizierung und Finanzierung der damit befassten Institutionen und Berufsgruppen.

Gesundheitspolitik findet dort statt, wo durch die Gestaltung von Verhältnissen, Verhaltensbedingungen oder Verhaltensanreizen populationsbezogen Wahrscheinlichkeiten von Erkrankung, Progredienz, Chronifizierung, Bewältigung oder krankheitsbedingter Einschränkung der Lebensqualität und Tod - positiv oder negativ - beeinflusst werden.

Das normative Ziel von Gesundheitspolitik ist die Verbesserung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung. Das schließt Interventionen zur Senkung von Erkrankungswahrscheinlichkeiten (Prävention und Gesundheitsförderung) durch Minderung pathogener Belastungen und die Förderung salutogener Ressourcen ebenso ein wie die Gestaltung und Steuerung der Krankenversorgung einschließlich der Rehabilitation. Wie in der Medizin soll dabei eine Maßnahme dann - und nur dann - ergriffen werden, wenn die erwünschten Wirkungen hinreichend sicher eintreten und mögliche unerwünschte Wirkungen eindeutig übertreffen, und wenn die unerwünschten Wirkungen insgesamt tolerabel sind. Darüber hinaus sollen die Grundsätze der Selbstbestimmung des Individuums (z.B. durch Partizipation, shared decision making), des Schutzes der Schwachen (ggf. durch „positive Diskriminierung“, Zielgruppenorientierung) sowie die Bevorzugung von Selbststeuerung (Aktivierung, Empowerment) gegenüber Fremdsteuerung (das heißt z.B. möglichst wenig professionelle Intervention) gelten.

Die Ergebnisse der empirisch vorgefundenen Gesundheitspolitik weisen wegen der vielen in dieses Politikfeld involvierten Interessen nur zufällige Übereinstimmungen mit diesem normativ durchweg konsensfähigen Programm auf. In der öffentlichen Diskussion reduziert sich Gesundheitspolitik häufig auf Fragen der Steuerung und Finanzierung der Krankenversorgung. Gesundheitsförderliche Politik, verstanden als die Beeinflussung sozialer Determinanten der Gesundheit durch eine Zusammenarbeit verschiedener Politikbereiche (health in all policies, „implizite“ Gesundheitspolitik, intersektorale Politik) werden in ersten Ansätzen aber dennoch nur zögernd betrieben.

Auf eine bessere Politiksteuerung in diesem Sinne zielt das europäische Rahmenkonzept „Gesundheit 2020“ mit dessen Hilfe versucht wird, die vielen Determinanten zu verändern, die Gesundheit im nationalen aber auch europäischen Kontext beeinflussen. Die politische Rahmenstrategie sieht eine Zusammenarbeit der europäischen Regierungen vor und hält Gesundheitsministerien dazu an, eine Vielzahl gesellschaftlicher Akteure zur Erhaltung und Förderung von Gesundheit zusammenzubringen. Die ersten beiden Ziele von „Gesundheit 2020“ sind die „Verbesserung der Gesundheit für alle und Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheiten“ und die „Verbesserung von Führung und partizipatorischer Steuerung für die Gesundheit“.

Ein gelungenes Beispiel für eine Determinanten-orientierte nationale Gesundheitspolitik findet sich in Schweden. Die 2003 in elf Zielen gefasste und vom Parlament verabschiedete neue Gesundheitspolitik wurde 2010 in drei Strategiebereiche (Schaffung gesunder Lebensbedingungen; Verbesserung der öffentlichen Gesundheit; Reduzierung von Alkohol- und Drogenkonsum und Spielsucht) gegliedert, die es Entscheidungsträgern erleichtern sollen, die anstehenden Herausforderungen anzugehen. Ganz innovativ hat das Schwedische Nationale Institut für öffentliche Gesundheit den Strategiebereichen viele Handlungsvorschläge für die verschiedenen Regierungs- und Verwaltungsebenen hinzugefügt, durch die verschiedene Informationen verteilt, Herausforderungen erkannt und die Kommunikation und gemeinsame Entscheidungsfindung der Entscheidungsträger befördert werden sollen. Unter den partizipativ und dialogisch entwickelten elf Zielen schwedischer Gesundheitspolitik sticht insbesondere das erste Ziel heraus, nach dem die soziale und politische Teilnahme und Einflussnahme (Partizipation, Soziales Kapital) der Bevölkerung gestärkt werden sollen.

  • 1. Teilnahme und Möglichkeiten zur Mitbestimmung in der Gemeinschaft
  • 2. wirtschaftliche und gesellschaftliche Sicherheit
  • 3. sichere und fördernde Gegebenheiten für eine gesunde Kindheit
  • 4. gesunde Arbeitsbedingungen
  • 5. gesunde und sichere Umgebung und Produkte
  • 6. Gesundheitssystem, das aktive Gesundheitsförderung betreibt
  • 7. effektiver Schutz gegen nicht kommunizierbare Krankheiten
  • 8. sichere Sexualität und Sexualleben
  • 9. genügend körperliche Bewegung
  • 10. ausgewogene und gesunde Ernährung
  • 11. reduzierte Tabak- und Alkoholkonsum, Gesellschaft frei von Drogen und Drogenmissbrauch und Reduktion der Folgen von Spielsucht.

Abb. 1: Ziele schwedischer Gesundheitspolitik in Schweden (Quelle: Swedish Nation Institute of Public Health - www.fhi.se)

Im Hinblick auf die Organisation und Finanzierung der Krankenversorgung existieren in der Gesundheitspolitik die Alternativen „staatlich-steuerfinanziert“ (v.a. Skandinavien, Großbritannien), „beitragsfinanzierte Sozialversicherung“ (v.a. Zentraleuropa einschließlich Deutschland) und „marktwirtschaftlich“ (v.a. USA). Kein System besteht in reiner Form. Nur primär staatliche und sozialversicherungsförmige Systeme haben bislang die Zivilisationsstufe erreicht, auf der jeder Mensch unabhängig von seinem sozialen Status und seinen finanziellen Ressourcen Zugang zu einer vollständigen und qualitativ hochwertigen medizinischen Krankenversorgung haben soll. Ungelöst ist v.a. das Steuerungsproblem, sodass die für die Akutversorgung gewachsenen Strukturen und Prozesse der Krankenversorgung den Notwendigkeiten der weiter zunehmenden Dominanz chronischer Erkrankungen immer weniger gerecht werden. Kritisiert wird die Dominanz der Interessen der Leistungsanbieter (z.B. Pharmaindustrie) im System und insbesondere die Arztzentrierung, durch die die Wirkungsmöglichkeiten anderer Gesundheitsberufe (v.a. Pflege, Sozialarbeit), aber auch der Selbsthilfe zum Teil behindert bzw. blockiert werden.

Seit 2009 besteht in Deutschland eine Versicherungspflicht für alle Personen. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als Teil der sozialen Sicherung versichert ca. 90 Prozent der Wohnbevölkerung. Die im 19. Jahrhundert wesentlich von Bismarck unter Berücksichtigung der katholischen Soziallehre und der protestantischen Leistungsethik konzipierte GKV beruht auf einem Steuerungsmodell, das auf fünf Grundentscheidungen aufbaut:

  1. Der Staat übernimmt die Verantwortung für die materielle Bewältigung gesundheitlicher und sozialer Notlagen, er fungiert gewissermaßen als Ausfallbürge.
  2. Zugleich entlastet sich der Staat weitgehend von Steuerungs- und Gestaltungsaufgaben in der GKV durch Delegation an die Selbstverwaltung der dafür besonders legitimierten Akteure „Kapital“ und „Arbeit“, die die Aufsicht über die GKV führen.
  3. Die Beiträge werden - im Gegensatz zur Privaten Krankenversicherung - nicht nach dem individuellen Risiko, sondern nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit (in Form eines festen Prozentsatzes vom Bruttoeinkommen) erhoben (Solidarprinzip). Sie sind fast paritätisch von den Versicherten und vom Arbeitgeber zu zahlen. Dadurch entsteht ein dauernder Ausgleich nicht nur zwischen Gesunden und Kranken, sondern auch zwischen Arm und Reich, Jung und Alt, Männern und Frauen, Alleinlebenden und Familien.
  4. Im direkten Verkehr zwischen Trägern der Krankenversorgung und Patienten bzw. Patientinnen soll Geld keine Rolle spielen, auch ist die GKV mit ihrer Nachfragemacht (und nicht der Patient bzw. die Patientin) Vertragspartner der Leistungserbringer und damit auch zuständig für den Leistungskatalog und die Qualitätssicherung (Sachleistungsprinzip).
  5. Inhalt, Mengen und Preise der Leistungen des Krankenversorgungssystems werden in Verhandlungen zwischen den Verbänden der Leistungserbringer und der Krankenkassen festgelegt (Gemeinsame Selbstverwaltung, Korporatismus). Kommen sie nicht zu einer Einigung, entscheidet der Staat. Trotz vielerlei Modifikationen und Beschädigungen hat sich dieses Modell als außerordentlich robust und entwicklungsfähig erwiesen, steht aber unter dauerndem Veränderungsdruck: Dabei werden immer wieder marktförmige und die Solidarität untergrabende Systemwechsel diskutiert.

Erschwert werden Reformversuche zur Verringerung bzw. Lösung dieser Probleme v.a. durch zwei übergeordnete Trends:

  1. Infolge einer kontinuierlichen Abnahme des Anteils der Lohn- und Gehaltseinkommen am Bruttoinlandsprodukt steigen die Versicherungsbeiträge, die v.a. im Hinblick auf die Beitragsanteile der Arbeitgeber (Arbeitskosten, „Lohnnebenkosten“, „Standortsicherung“) thematisiert werden. Obgleich die infolge der Alterung der Bevölkerung und des medizinisch-technischen Fortschritts auftretenden Kostensteigerungen grundsätzlich als im GKV-System beherrschbar angesehen werden können, verstärkt sich die Tendenz, die Kosten durch Streichung auch medizinisch notwendiger Leistungen, also durch Rationierung, bzw. durch erhöhte Direktzahlungen der Patienten und Patientinnen zu senken, wodurch sozial benachteiligte Gruppen, die ohnehin ein wesentlich erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweisen, weiter benachteiligt werden.
  2. Seit den letzten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts werden dem Markt und der wirtschaftlichen Konkurrenz in den dominanten Sektoren von Wissenschaft, Politik und Gesellschaft nahezu unbegrenzte Problemlösungskapazitäten zugeschrieben. In der Gesundheitspolitik einschließlich der Prävention besteht das zentrale Verteilungsproblem aber darin, dass Menschen mit der geringsten Kaufkraft zugleich auch den höchsten Bedarf an Gesundheitsleistungen haben, weshalb Marktsteuerung in einem grundsätzlichen Konflikt mit dem Ziel der Chancengleichheit (equity) steht.

Seit der Ottawa-Charta (1986) haben auch in Deutschland die Bemühungen um nichtmedizinische Primärprävention und Gesundheitsförderung an Kraft und Vielfalt gewonnen. Sie werden von einer Vielzahl staatlicher und zivilgesellschaftlicher Institutionen und Organisationen getragen. Die GKV hat seit 1989 einen begrenzten und mehrfach modifizierten Präventionsauftrag. Nach mehreren Anläufen (2005, 2008) ist es in Deutschland mit dem im Juni 2015 verabschiedeten Präventionsgesetz gelungen, dem Regelungsbedarf im Hinblick auf Zuständigkeiten, Finanzierung und Qualitätssicherung in der Prävention durch ein Bundesgesetz (Prävention) Rechnung zu tragen und damit diesem zentralen Feld einer nachhaltigen Gesundheitspolitik mehr Bedeutung zu verleihen.

Zur Beurteilung von Chancen und Risiken gesundheitspolitischer Entwicklungstendenzen ist von der historisch und aktuell vielfach belegten Erfahrung auszugehen, dass Gesundheit zwar ein moralisch stark klingendes Motiv ist, das sich aber in der politischen Auseinandersetzung nur selten gegen konkurrierende Werte wie Gewerbefreiheit, Wirtschaftswachstum etc. durchsetzen kann. Die Geschichte der Gesundheitspolitik zeigt, dass es zu gesundheitspolitischen Fortschritten und zielführenden Innovationen regelmäßig nur dann kommt, wenn sich das Gesundheitsmotiv mit einem anderen, handlungsmächtigeren Motiv (z.B. Produktivität, Bürgerrechte) verbindet und/oder wenn sich starke soziale Bewegungen des jeweiligen Themas annehmen und in möglichst breiten Koalitionen „gegentendenzielle“ Projekte oder Politiken durchsetzen.

Literatur: Hurrelmann K/Razum O (Hg.), Handbuch Gesundheitswissenschaften. 5. vollständig überarbeitete Aufl., Weinheim 2012;
Kickbusch I/ Hartung S, Die Gesundheitsgesellschaft. Konzepte für eine gesundheitsförderliche Politik, 2. vollständig überarbeitete Aufl., 2014;
Labisch A, Homo Hygienicus, Frankfurt am Main 1992;
Rosenbrock R/Gerlinger T, Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung, 3. vollständig überarbeitete Aufl., Bern 2014;
Schwartz FW et al (Hg.), Public Health. Gesundheit und Gesundheitswesen, 3. völlig neu bearbeitete und erweiterte Aufl., München 2012;
Simon M, Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise, 4. vollständig überarbeitete Aufl., Bern 2013

Internetadressen:
www.fhi.se (Public Health Policy in Schweden)

Verweise: Determinanten von Gesundheit, Empowerment/Befähigung, Gesundheit, Gesundheitsförderung 1: Grundlagen, Gesundheitswissenschaften / Public Health, Krankheit, Partizipation: Mitentscheidung der Bürgerinnen und Bürger, Prävention und Krankheitsprävention, Salutogenetische Perspektive, Selbsthilfe, Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeförderung, Soziales Kapital


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