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Gesundheitsförderung und Prävention in der Rehabilitation

Ulla Walter, Christiane Patzelt, Daniel Nowik

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 22.11.2016)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i050-1.0


Zahlreiche internationale Gutachten und Stellungnahmen weisen auf die Relevanz von Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation hin. Vor dem Hintergrund der Verbreitung chronischer Krankheiten, aber auch der Zunahme älterer und langlebiger Menschen wird Handlungsbedarf zur Ausschöpfung der vorliegenden Potenziale gesehen und seit Jahren angemahnt. Die Sachverständigenratsgutachten 2002 und 2009 fordern eine stärkere Vernetzung und Integration in die gesundheitsbezogene Versorgung - und damit eine Überwindung des traditionellen sequenziellen Modells.

Überschneidungen zwischen Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation sind vorhanden, finden aber aufgrund verschiedener Zielsetzungen, Akteure, Zugangswege, Begrifflichkeiten und gesetzlicher Grundlagen bisher noch zu wenig Beachtung. Gesundheitsförderung und Prävention richten sich im Gegensatz zur individualisierten Rehabilitation auch an die Gesamtbevölkerung und Teilpopulationen. Zudem unterscheiden sie sich von der Rehabilitation deutlich durch die größere Heterogenität der Akteure. Trotz dieser Unterschiede sind die konkreten Maßnahmen oftmals die gleichen oder sich sehr ähnlich (z.B. Schulungen). Mittlerweile finden sich auch räumliche Überschneidungen, da nach §31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB VI in Rehabilitationseinrichtungen auch Präventionsmaßnahmen angeboten werden können.

Die Prävention (praevenire: zuvorkommen) umfasst alle zielgerichteten Maßnahmen - mit dem Ziel, gesundheitliche Beeinträchtigungen bzw. eine Krankheit zu verhindern, sie weniger wahrscheinlich zu machen oder zu verzögern. Der zeitlichen Unterteilung präventiver Interventionen nach dem Fortschreiten der Entwicklung eines Zielereignisses in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention stehen oft Abgrenzungsprobleme (z.B. durch eine verfeinerte Diagnostik) und Verständnisschwierigkeiten entgegen, was die (leistungsrechtliche) Integration der Prävention in die gesundheitsbezogene Versorgung z.T. erschwert. So wird v.a. eine risikoadaptierte Prävention empfohlen (Prävention und Krankheitsprävention).

Prävention geht über die alleinige Verhütung von Krankheiten hinaus, was insbesondere in den Bevölkerungsgruppen der Kinder und Jugendlichen (gesundes Aufwachsen) und älteren Menschen (Erhalt der Selbstständigkeit auch bei gesundheitlichen Einschränkungen) deutlich wird. So sollte zur Realisierung der präventiven Potenziale im Alter der gesamte „Alternsprozess mit seinen funktionellen Einschränkungen und dem drohenden oder tatsächlichen Verlust an körperlicher und mentaler Fitness sowie den daraus resultierenden Problemen der sozialen Integration“ (Sachverständigenrat 2002, 33) berücksichtigt werden.

Das Konzept der Gesundheitsförderung nach der WHO ist - insbesondere mit dem sektorenübergreifenden politischen Anspruch, dem Konzept des Empowerments und dem Settingansatz - umfassender als der ursprüngliche, pathogen ausgerichtete Ansatz der Prävention. Nach zunächst heftigen, z.T. auch ideologisch geprägten Abgrenzungsversuchen sind mittlerweile beide Ansätze als ergänzend zu betrachten. So kommt auch eine verhaltensbezogene Prävention nicht ohne Ressourcenorientierung aus. Und wo sollte die Grenze zwischen Verhältnisprävention und strukturellen Veränderungen gezogen werden? Auch wenn eine umfassende Tabakkontrollstrategie noch als Prävention gelten kann, so ist eine Differenzierung bei organisationsbezogenen Veränderungen eher schwierig. Der Versuch einer begrifflichen Unterscheidung zwischen betrieblicher Gesundheitsförderung (für ebendiese) und Gesundheitsförderung im Betrieb (eigentlich für Prävention) ist eher ein Versuch, die Komplexität von Maßnahmen abzugrenzen, und hat sich in der Praxis nicht durchgesetzt.

Überschneidungen existieren zwischen Prävention und Rehabilitation, womöglich auch zur Gesundheitsförderung. Rehabilitation (rehabilitare: wiederherstellen) umfasst alle Maßnahmen zur Reduktion oder Beseitigung der Folgen einer chronischen Erkrankung oder eines akuten Ereignisses. Sie dient der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder der Vermeidung der Verschlimmerung einer bestehenden gesundheitlichen Schädigung. Ziel ist es, die Rehabilitanden mit meist bleibenden Gesundheitsschäden aufgrund von chronischen Erkrankungen und den damit resultierenden - auch einschränkenden - Folgen zu befähigen, mit den Anforderungen des alltäglichen Lebens nach der Rehabilitation zurechtzukommen und am Leben in der Familie, im Beruf und in der Gesellschaft wieder teilzuhaben. Die Rehabilitation wird geleitet vom ICF-Kernbegriff (siehe unten) der „funktionalen Gesundheit“. Eine zentrale Zielkomponente ist die Erhaltung und Wiederherstellung persönlicher und sozialer Teilhabe an wichtigen Lebensbereichen. Zu den wichtigsten Handlungsprinzipien der Rehabilitation gehören u.a. Individualität und Komplexität sowie Selbstbestimmung, Partizipation und Ressourcenorientierung.

Zu den präventiven Elementen in der Rehabilitation zählen v.a. die Patientenschulungen, die auch gesundheitsfördernde/ressourcenorientierte Elemente umfassen. Neben der gezielten Informationsvermittlung zielen diese Maßnahmen auch auf die Förderung von gesundheitsbezogenen Einstellungen und längerfristigen Verhaltensänderungen, beispielsweise im Bereich der Ernährung, Stressbewältigung, Körperhaltung oder Raucherentwöhnung. Idealerweise sollten sich präventive Interventionen an eine Rehabilitation anschließen. Ansatzweise sind diese bei einigen Indikationen inzwischen etabliert. Prominentestes Beispiel der Reha-Nachsorge sind Koronarsportgruppen. Insbesondere im Vorfeld einer Rehabilitation gewinnen präventive Maßnahmen für Risikogruppen zukünftig an Bedeutung. Diese sind v.a. in der Altersgruppe 50plus zum Erhalt der Erwerbsfähigkeit bei verlängerter Lebensarbeitszeit relevant.

Mit dem konzeptionellen Rahmen der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF - deutsch: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) und ihrem zugrunde liegenden bio-psycho-sozialen Krankheitsfolgenmodell berücksichtigt die Rehabilitation sowohl Ressourcen als auch Defizite in allen Lebensbereichen. Der Gesetzgeber hat den Teilhabebegriff der ICF im SGB IX aufgenommen. Als Ziel der Rehabilitation wurden Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe festgelegt.

Dieses ist v.a. für ältere Menschen zur Förderung und zum Erhalt der Selbstständigkeit zentral. Im höheren Lebensalter liefert die ICF ein umfassendes Verständnis von Hilfe- und Pflegebedürftigkeit unter den Prämissen der Aktivität, Autonomie und Partizipationsmöglichkeiten von Altern vor dem Hintergrund der gegebenen personen- und umweltbezogenen Kontextfaktoren wie Lebensstil, bisherige Erfahrungen, Unterstützung durch Angehörige, Vorhandensein geeigneter gesundheitsbezogener Angebote oder behindertengerechter Wohnraum. Diese bieten Ansatzpunkte und Parallelen zu verhaltens- und verhältnispräventiven Interventionen. Einen zusammenfassenden Überblick über Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation gibt die Tabelle 1.

 

Gesundheitsförderung

Prävention

Rehabilitation

Zielgruppen

  • Gesamte Bevölkerung
  • Zum Teil auch vulnerable Gruppen
  • Bevölkerungsgruppen ohne bzw. mit leicht erhöhten pathogenen Risiken
  • (Hoch-)Risikogruppen
  • Personen insbesondere mit chronischer Erkrankung bzw. Hochrisikopersonen
  • Patientinnen und Patienten nach akutstationärer Versorgung

Zugang

  • Zugehstruktur
  • Strukturelle Maßnahmen
  • Settings und Lebenswelten
  • Zum Teil Peers, Multiplikatorinnen/ Multiplikatoren
  • Überwiegend Kommstruktur
  • Weniger Zugehstruktur
  • Zum Teil Peers, Multiplikatorinnen/ Multiplikatoren
  • Kommstruktur
  • Auch über Aufforderung der Krankenkasse (SGB V § 51)

Identifikation und Auswahl der Zielgruppen

  • Lebensräume, Settings
  • Steuerung über Angebote
  • Problem: bestehende Risikogruppen werden häufig nicht erreicht
  • Zum Teil Identifikation über Routinedaten
  • In der Regel über (niedergelassene) Ärztinnen und Ärzte
  • Antragsverfahren mit Begutachtung
  • Bei spezifischen Indikationen direkt im Anschluss an Akutkrankenhaus (sog. Anschluss­heil­behandlung, Anschluss­rehabilitation)
  • Identifikation (aufgrund von AU- oder Leistungs­inanspruch­nahme­daten) nur in Modellen

Art der Interventionen

  • Politische Interventionen
  • Settingansatz
  • Empowerment
  • Kompetenzförderung
  • Beratung
  • Kurse, Schulungen
  • Organisations- und verhältnisbezogene Maßnahmen
  • Medikamentöse Prävention
  • Beratung
  • Patientenschulungen
  • Physiotherapie und andere Therapien
  • Medikation
  • Sonstige Maßnahmen

Inhalte und Ziele der Beratungen/ Schulungen/ Themenfelder


 

  • Gesunder Lebensstil, u.a.
    - Bewegung
    - Ernährung
    - Stressbewältigung
    - Alkohol, Tabakkonsum
  • Informationsvermittlung
  • Veränderung von Einstellungen und Verhalten
  • Krankheits­bewältigung, funktionale Gesundheit
  • Gesunder Lebensstil, u.a.
    - Bewegung
    - Ernährung
    - Stressbewältigung
    - Alkohol, Tabakkonsum
  • Informations­vermittlung
  • Veränderung von Einstellungen und Verhalten
  • Erhöhung der Compliance

Struktur der Interventionen

  • Politikfelder
  • Strukturentwicklung
  • Beeinflussung von Settings
  • Erhöhung personaler und kollektiver Gesundheitskompetenz
  • Verhaltensbezogene Individualangebote: vorrangig singulär, seltener multimodal
  • Multimodal, verhältnisorientiert
  • Multimodal

Eingebundene Professionen

  • Zahlreiche Disziplinen, auch Politik
  • Zahlreiche Disziplinen, aber häufig unvernetzt, oft monodisziplinäres Angebot
  • Zahlreiche Disziplinen, multiprofessionelles Team

Nachhaltigkeit

  • Bislang kaum strukturierte Nachhaltigkeit
  • Bislang kaum strukturierte Nachhaltigkeit
  • Teilweise strukturierte Nachsorgeprogramme, Langfristigkeit noch Problem

Evaluation

  • Nur vereinzelt
  • Für komplexe Ansätze wenig Evidenz
  • Gut belegt: betriebliche Gesundheitsförderung
  • Nur vereinzelte, wenig standardisierte und evaluierte Programme
  • Evidenz besonders bei verhaltensorientierten Programmen
  • Evaluation von (Kosten-)Effektivität, insbesondere von Patientenschulungen
  • Standardisierte Interventionen liegen für mehrere Indikationen vor

Qualitätssicherung

  • Ansatzweise, siehe Prävention
  • Uneinheitlich, lückenhaft; derzeit Entwicklung und Implementation verschiedener Systeme (QIP, Quintessenz, Good Practice u.a.)
  • Verbindliche Systeme der Leistungsträger (z.B. GKV, DRV; DGUV)
Tab. 1: Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation - Gemeinsamkeiten und Unterschiede (modifiziert und erweitert nach Walter et al 2007)

Hinsichtlich der gesetzlichen Verankerung und Einbindung in die gesundheitsbezogene Versorgung unterscheiden sich die drei Bereiche deutlich, wobei die Rehabilitation wesentlich früher gesetzlich verankert wurde. Die (Kosten- bzw. Leistungs-)Träger der Rehabilitation sind v.a. in der ersten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts erweitert worden. Der berechtigte Personenkreis in den vergangenen Jahrzehnten wurde erweitert, Art und Umfang der Leistungen sind ergänzt, modifiziert, z.T. aber auch wieder eingeschränkt worden. Seit 2001 liegt mit dem SGB IX ein eigenständiges Gesetzbuch für die Rehabilitation vor. Mit dem Eingang der Prävention in die gesetzlichen Grundlagen zur Rehabilitation (§ 3 SGB IX: Vorrangstellung der Prävention) erweiterte sich das Aufgabenspektrum der Träger. Weder für die Prävention - und erst recht nicht für Gesundheitsförderung - liegt bislang ein eigenständiges übergreifendes Gesetzbuch vor. Über das Präventionsgesetz fanden Prävention und Gesundheitsförderung jedoch einen stärkeren Eingang in das SGB V und in geringerem Umfang auch in weitere Sozialgesetzbücher.

Einen erheblichen Input bezüglich der wissenschaftlichen Fundierung der Rehabilitation gab der gemeinsam vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und der Rentenversicherung getragene Förderschwerpunkt „Rehabilitationswissenschaften“ mit acht regionalen Forschungsverbünden und 145 Projekten (1998-2005: 40,9 Millionen Euro, davon BMBF: 20 Millionen Euro). Im Rahmen der Förderung der Versorgungsforschung (seit 2006) wird die wissenschaftliche Fundierung der Rehabilitation weiter unterstützt. Deutlich geringer fällt dagegen die Förderung der Forschung in der Prävention und Gesundheitsförderung aus (Forschungsförderung).

Literatur: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, ICF-Praxisleitfaden 1, 2 & 3, Frankfurt am Main 2006, 2008, 2010;
Moser NT/Fischer K/Korsukéwitz C, Prävention als Aufgabe der Rentenversicherung: Innovative Modelle ergänzen bewährte Konzepte. Rehabilitation, 49, 2010, 80-86;
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Gutachten 2000/2001. Kurzfassung, 2002;
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten, 2009;
Schönle PW, Zur Zukunft der Rehabilitation in Deutschland, in: Blumenthal W/Schliehe F (Hg.), Teilhabe als Ziel der Rehabilitation. 100 Jahre Zusammenwirken in der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation e.V., DVfR, Heidelberg 2009, 347-364;
Stähler T, Wichtige Handlungsprinzipien von Rehabilitation und Teilhabe, in: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hg), Rehabilitation und Teilhabe - Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation, Köln 2005, 24-27;
Walter U, Wahrnehmung und Umsetzung rechtlicher Bestimmungen zur Prävention in Deutschland. Expertise aus sozialmedizinischer Sicht im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung, Hannover 2003;
Walter U et al, Prävention und Rehabilitation: Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Konzepten, Rahmenbedingungen und Umsetzung in der gesundheitlichen Versorgung, in: Kirch W/Badura B/Pfaff H (Hg.), Prävention und Versorgungsforschung, Heidelberg 2007, 359-387

Internetadressen:
www.mds-ev.de/2900.htm (SINBAD - Sozialmedizinische Informationsdatenbank für Deutschland)
www.bar-frankfurt.de (BAR - Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e.V.)
www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icf/ (DIMDI - Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information)
www.svr-gesundheit.de (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen)

Verweise: Empowerment/Befähigung, Forschung zur Gesundheitsförderung, Prävention und Krankheitsprävention, Präventionsgesetz, Settingansatz / Lebensweltansatz


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