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Foto eines Leuchtturms als Symbol für Orientierung

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Gesundheitsförderung und Krankenhaus

Jürgen M. Pelikan, Christina Dietscher

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(letzte Aktualisierung am 30.11.2015)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i046-1.0


Für die Gesundheitsförderung ist das Krankenhaus ein sehr spezifisches Setting. D.h. eine nur für manche der Betroffenen und Beteiligten alltägliche Umwelt, innerhalb derer sie ihre Gesundheit schaffen und leben, insbesondere also arbeiten und auch lernen bzw. als Patientinnen und Patienten vor allem Krankheitsepisoden (mit-)bearbeiten und verarbeiten müssen. Daher ist Gesundheitsförderung im Krankenhaus zunächst eine spezielle Anwendung des Settingansatzes. Für das Krankenhaus stellt sich dann - wie für alle anderen organisationalen Settings - zunächst die Frage: „Gesundheitsförderung im Krankenhaus“ (GFiKH) oder „ Gesundheitsförderndes Krankenhaus“ (GFKH)? Mit anderen Worten: Geht es nur darum, den speziellen Zugang, den die Organisation Krankenhaus zu vielen Personen bzw. Populationen in unterschiedlichen Rollen wie Patientinnen/Patienten, Beschäftigten, Besucherinnen/Besuchern oder auch Einwohnerinnen/Einwohnern im Einzugsbereich hat, für ausgewählte Gesundheitsförderungsmaßnahmen oder -programme zu nutzen? Oder wird das anspruchsvollere Ziel angestrebt, das Krankenhaus insgesamt und umfassend in eine gesundheitsfördernde Organisation zu entwickeln? Programmatisch hat sich die WHO und das von ihr initiierte internationale Netzwerk Health Promoting Hospitals (and Health Services) (HPH) für Letzteres entschieden, d.h. für die Re- oder Neuorientierung des Krankenhauses in eine tatsächlich umfassend gesundheitsfördernde Organisation bzw. ein gesundheitsförderndes Setting.

Einen Unterschied macht die Orientierung am visionären Ziel des GFKH v.a. hinsichtlich der Implementierung. Für GFiKH genügt es, spezifische Maßnahmen der Gesundheitsförderung auszuwählen und projektförmig zu implementieren. Ein GFKH dagegen kann nur realisiert werden, wenn in der Organisation Krankenhaus entsprechende Kapazitäten aufgebaut werden (Capacity Building). D.h., es müssen spezifische Strukturen (z.B. GF-Beauftragter, GF-Team, GF-Ausschuss) und gewidmete Ressourcen (Personal, Budget, Zeit) sowie kontinuierliche Prozesse (z.B. Gesundheitsbeobachtung, -berichterstattung, Implementierungsprojekte) etabliert werden. Dafür muss Gesundheitsförderung als relevantes Organisationsziel strategisch verankert und die Organisation und ihr Management entsprechend entwickelt werden (Organisationsentwicklung). Der umfassende konkrete Inhalt des GFKH ist dabei nicht als fixes, ausformuliertes Programm vorgegeben, sondern muss im Rahmen von strategischen Zielsetzungen (z.B. Patienten-, Mitarbeiter-, Gemeindeorientierung oder konkreter Rauchfreiheit) jeweils durch lokale Organisationsanalysen - aber unter Nutzung von universalen Best-Practice-Lösungen - konkretisiert werden. Für die Implementierung empfehlen sich Methoden der Organisationsentwicklung, des Projekt- und insbesondere des Qualitätsmanagements.

Als quasi offizielle Definition formuliert das Gesundheitsförderungsglossar der WHO, basierend auf der WHO-Ottawa-Charta (1986) und der Budapest-Deklaration Gesundheitsfördernder Krankenhäuser (1991): „Ein Gesundheitsförderndes Krankenhaus bietet nicht nur umfassende medizinische und pflegerische Dienstleistungen hoher Qualität an, sondern entwickelt auch eine Corporate Identity, die die Ziele der Gesundheitsförderung umfasst, es entwickelt eine gesundheitsfördernde organisatorische Struktur und Kultur, inklusive aktiver, partizipativer Rollen für Patienten und alle Mitglieder der Belegschaft, es entwickelt sich selbst in eine gesundheitsfördernde physische Umwelt und kooperiert aktiv mit seiner Gemeinde/Gemeinschaft.“ Eine kürzere, abstraktere Definition könnte lauten: Gesundheitsfördernde Krankenhäuser versuchen ihren Gesundheitsgewinn dadurch zu optimieren, dass sie in allen ihren Entscheidungen deren Auswirkungen (auch) auf die Gesundheit aller betroffenen Akteure mit berücksichtigen. Sie orientieren sich dabei am positiven, umfassenden somato-psycho-sozialen Gesundheitsbegriff (Gesundheit) der WHO-Definition und der Ottawa-Charta und an einem weiten Verständnis von Gesundheitsförderung, das Krankheitsprävention (Prävention), Gesundheitsschutz und Gesundheitsentwicklung einschließt.

Bedeutung des Setting Krankenhaus. - Für die Gesundheit seiner Beschäftigten, seiner aktuellen Patientinnen und Patienten (und deren Angehörigen) sowie der Bevölkerung im Einzugsgebiet ist das Krankenhaus hoch bedeutsam als Ort beträchtlicher (z.T. aber vermeidbarer) Gesundheitsrisiken bzw. -belastungen (Risikofaktoren) und (noch nicht ausreichend genutzter) Gesundheitsressourcen bzw. Schutzfaktoren (Resilienz, Protektivfaktoren und Ressourcen). Jährlich nehmen beträchtliche Anteile der Bevölkerung eine Patientenrolle im Krankenhaus ein - und dies in einer ernsthaften Gesundheitskrise, in der Gesundheit im Fokus ihres Interesses steht. Damit ist eine günstige Gelegenheit gegeben, Patienten und Patientinnen für ihre Mitwirkung an der aktuellen Krankenbehandlung zu empowern. Dazu müssen sie partizipativ als Ko-Produzenten und -produzentinnen der Stabilisierung bzw. Verbesserung ihrer Gesundheit quasi als Ko-TherapeutInnen in ihre Behandlungsprozesse eingebunden werden. Das stärkt nicht nur ihre Autonomie, es lässt sich dadurch auch die Qualität der Krankenbehandlung, d.h. das klinische Ergebnis, verbessern. Darüber hinaus können auch auf die Zukunft gerichtete krankheits- und gesundheitsbezogenen Verhaltens- und Situationsänderungen initiiert werden. Unabhängig davon sind der Aufenthalt und die Behandlung im Krankenhaus mit einer Reihe von physischen, psychischen und sozialen Gesundheitsrisiken für Patientinnen und Patienten (z.B. Hospitalismus, Behandlungsfehler, nosokomiale Infektionen) verbunden, die ein beträchtliches Potenzial für Gesundheitsschutz und Krankheitsprävention bieten. Ebenso stellt die Belegschaft von Krankenhäusern eine auch quantitativ bedeutsame Gruppe dar, die durch die Krankenhausarbeit physischen (z.B. Ansteckungsgefahr, einseitige körperliche Belastungen, Schicht- und Nachtarbeit), psychischen (z.B. Burn-out) und sozialen Risiken (z.B. erschwerte soziale Teilhabe durch unregelmäßige Dienstzeiten) ausgesetzt ist. Gesundheitsschutz, Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung sind daher für die Belegschaft besonders indiziert. Die Gesundheit der noch größeren Gruppen der Angehörigen von Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen sowie von Patienten und Patientinnen, aber auch der Bevölkerung im Einzugsgebiet ist ebenfalls, z.T. indirekt und abgeschwächt, von den Gesundheitsbedingungen im Krankenhaus mit beeinflusst. Darüber hinaus berührt das Krankenhaus auch durch den Einkauf und Verbrauch von beträchtlichen Mengen an Gütern und Dienstleistungen indirekt die Gesundheit von Vor-Produzenten. Durch die Auswahl von Produkten/Dienstleistungen mit einer günstigeren Gesundheitsbilanz kann das Krankenhaus seinen Gesundheitsimpakt (Health Impact Assessment) verbessern. Ähnliches gilt für den Output des Krankenhauses für Nach-Behandler, die mit den entlassenen Patienten und Patientinnen konfrontiert sind, aber auch für jene Nach-Produzenten, die z.B. den materiellen Abfall weiterbearbeiten müssen.

Auch wenn vieles für die Notwendigkeit und den Nutzen von GFiKH bzw. das GFKH spricht, ist Gesundheitsförderung für Krankenhäuser, insbesondere für Ärztinnen und Ärzte, auch ein schwieriges Terrain. Herausfordernd sind die Konzepte der positiven und somato-psycho-sozialen Gesundheit bzw. des Gesundheitsgewinns und die Orientierung an (subjektiven) Patientenbedürfnissen im Vergleich zu der vorherrschenden Orientierung an somatischer Krankheit und (objektivem) klinischem Ergebnis. Auch die Beachtung der Gesundheit von Nicht-Patienten/-Patientinnen und das Ansetzen nicht nur an Personen, sondern mindestens ebenso sehr an Situationen sind für Krankenhäuser nicht selbstverständlich. Die Arbeitssituation in Krankenhäusern ist ohnehin angespannt und durch ständige Reformen belastet. Daher hat Gesundheitsförderung derzeit v.a. dann eine Chance, wenn sie als geeignete Lösung für vorhandene Probleme eingeführt werden kann und nicht als zusätzliches, belastendes Ziel. Will man z.B. einen stärkeren Beitrag der Krankenhäuser zur Public Health, dann sind durch die Gesundheitspolitik jene gesetzlichen Rahmenbedingungen und Ressourcen zu schaffen, die dies für Krankenhäuser fordern, ermöglichen und belohnen.

Internationale Entwicklung, Entwicklung in Österreich, Deutschland und in der Schweiz und Grundlagendokumente. Im Anschluss an die Strategie der Ottawa-Charta (1986) „Die Gesundheitsdienste neu orientieren“ wurde ein auf Gesundheitsfördernde Krankenhäuser eingeschränktes Umsetzungskonzept der WHO ausgearbeitet und von 1989-1996 im Wiener WHO-Modellprojekt „Gesundheit und Krankenhaus“ weiterentwickelt, praktisch erprobt und evaluiert. Im Kontext dieses Projekts wurde das internationale Netzwerk Health Promoting Hospitals (HPH) 1990 als Multi City Action Plan des Gesunde-Städte-Projekts der WHO initiiert, 1991 die Budapest-Deklaration Gesundheitsfördernder Krankenhäuser verabschiedet und 1992 ein WHO-Kooperationszentrum (WHO-CC) für Gesundheitsfördernde Krankenhäuser in Wien gegründet, das neben der wissenschaftlichen Begleitung der Implementierungsprojekte auch die Funktion des Sekretariats des Netzwerks übernahm. Die Budapest-Deklaration enthielt neben dem Konzept auch den Plan für ein Europäisches Pilotprojekt Gesundheitsfördernder Krankenhäuser (EPHP). Dieses wurde von 1993 bis 1997 von 20 Krankenhäusern aus zwölf europäischen Ländern durchgeführt und evaluiert. Die prinzipielle Machbarkeit und Anschlussfähigkeit des Konzeptes an unterschiedliche Gesundheitssysteme und Krankenhaustypen wurde demonstriert.

Seit 1993 werden jährliche internationale HPH-Konferenzen durchgeführt und es wird ein internationaler HPH-Newsletter publiziert. Seit 1995 hat die WHO-EURO nationale bzw. regionale HPH-Netzwerke initiiert und anerkannt und einen jährlichen Workshop der Koordinatoren organisiert. Das Europäische Pilotprojekt wurde 1997 mit den Wiener Empfehlungen zu Gesundheitsfördernden Krankenhäusern abgeschlossen. Zur Qualitätssicherung wurden vom internationalen Netzwerk 18 inhaltliche Kernstrategien, sieben methodische Implementierungsstrategien und fünf Standards zur Selbstevaluation erarbeitet. Seit 2005 hat HPH ein internationales Sekretariat, seit diesem Jahr öffnet sich das Netzwerk auch zunehmend für außereuropäische Netzwerke (u.a. in Australien, Japan, Kanada, Korea, Taiwan und den USA). Seit 2008 ist HPH als selbstständiger Verein nach Schweizer Recht konstituiert, mit einer besonderen Beziehung zur WHO und zu weiteren supranationalen Organisationen wie z.B. der International Hospital Federation. Seit 2009 steht HPH auch anderen Gesundheitseinrichtungen als Krankenhäusern offen.  Derzeit gibt es ca. 30 nationale bzw. regionale Netzwerke mit etwa 800 Mitgliedseinrichtungen. An den jährlichen Konferenzen nehmen im Schnitt 600 Delegierte teil.
Lange Zeit galt HPH im Vergleich zu anderen Gesundheitsförderungs-Settings als zu wenig beforscht. Eine umfassende internationale Evaluationsstudie auf der Ebene von nationalen/lokalen Netzwerken und von Mitgliedskrankenhäusern (PRICES-Studie am Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research, Wien) erhob und analysierte vor diesem Hintergrund Daten zu organisationalen Kapazitäten und Implementierungsschwerpunkten von Gesundheitsförderung in den Mitgliedseinrichtungen sowie zu Strukturen und unterstützenden Maßnahmen der nationalen und regionalen HPH-Netzwerke. Die Auswertungen ergaben, dass jene Krankenhäuser, die mehr Gesundheitsförderungs-Strukturen implementiert hatten, auch mehr Gesundheitsförderung umsetzten, und dass die Implementierung auf Organisationsebene durch strategische Netzwerk-Arbeit gestärkt werden kann. Nationale Rahmenbedingungen, insbesondere gesetzliche Regelungen zur Gesundheitsförderung, können sowohl die Arbeit der Netzwerke als auch die Implementierung von Gesundheitsförderung in Organisationen entscheidend unterstützen. Auch die Verortung des internationalen HPH-Sekretariats am WHO-Kooperationszentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsförderung im Krankenhaus in Kopenhagen trägt zur Wissensgenerierung für den Bereich bei.

Im deutschsprachigen Bereich war Österreich von Beginn an durch das Wiener Modellkrankenhausprojekt involviert; ein nationales Netzwerk wurde mit Unterstützung des Gesundheitsministeriums 1996 gegründet. Seither gibt es jährliche nationale Konferenzen, gelegentliche Workshops, einen regelmäßigen Newsletter, eine Webpage und Beteiligungen an mehreren speziellen Projekten. Seit 2006 ist das Netzwerk ein eingeschriebener Verein (ONGKG) und hat eine Sektion Rauchfreie Krankenhäuser, 2010 folgte eine Sektion „Baby-friendly Hospitals“. Beide Sektionen fördern ihr jeweiliges Thema u.a. durch Koordinierung der Implementierung und Durchführung international entwickelter Zertifizierungsprogramme in österreichischen Krankenanstalten. Einschließlich seiner Sektionen umfasst das ONGKG aktuell etwa 50 Mitgliedseinrichtungen.

In Deutschland, das im EPHP mit fünf Krankenhäusern vertreten war, wurde ein Deutsches Netzwerk Gesundheitsfördernder Krankenhäuser (DNGfK) ebenfalls 1996, aber sofort als Verein, gegründet. Mit der Chiemsee-Erklärung 1996 und den Homburger Leitlinien 1999 legte das DNGfK seine konzeptuelle und strategische Orientierung fest. 2010 hat das DNGfK die ordentliche Mitgliedschaft auch auf Pflegeeinrichtungen erweitert. Gegenwärtig zählen etwa 20 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen zu seinen Mitgliedern. Das Netzwerk befindet sich aktuell in einer Restrukturierungs-Phase.

Aus der Schweiz haben im Gegensatz zu Deutschland und Österreich keine Krankenhäuser am EPHP teilgenommen, 1999 haben sich aber mehrere Gesundheitsinstitutionen zum Trägerverein „Schweizerisches Netzwerk gesundheitsfördernder Spitäler - ein Netzwerk der WHO“ zusammengeschlossen. Nach einem Koordinatorenwechsel 2012 hat das Netzwerk vorübergehend die Arbeit eingestellt, nach wie vor sind einzelne Krankenhäuser aus der Schweiz Mitglied im internationalen HPH-Netzwerk.

Ab 2001 wurde der transnationale Austausch zwischen den deutschsprachigen HPH-Netzwerken verstärkt ausgebaut, u.a. fanden bis 2013 alle vier Jahre gemeinsame Konferenzen statt. Aufgrund der Restrukturierungen in Deutschland und in der Schweiz wird dieser Austausch aktuell vor allem im Bereich der Rauchfreien Krankenhäuser fortgesetzt, die auch in Deutschland und der Schweiz stark entwickelt, dort aber nicht in die nationalen HPH-Netzwerke integriert sind.

Wichtige Handlungsbereiche und aktuelle Themen. Unter dem breiten Dach des Konzepts des GFKH finden viele Teilbereiche und Themen der Gesundheitsförderung und anderer Reformkonzepte (z.B. Qualität, Umweltschutz, Nachhaltigkeit, Corporate Social Responsibility) einen passenden Platz und wurden teilweise konzeptuell bzw. in Form von Instrumenten zur Implementierungsunterstützung (z.B. Qualität, Nachhaltigkeit) ausgearbeitet. Lebensstilfragen wie Ernährung, Bewegung, Rauchen oder Alkohol werden für Patientinnen und Patienten, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie für die Bevölkerung im Einzugsgebiet bearbeitet. Betriebliche Gesundheitsförderung ist seit dem WHO-Modellprojekt ein wichtiger Fokus des GFKH. Speziell für Patientinnen und Patienten werden Ansätze wie Schmerzfreies oder Patientenorientiertes Krankenhaus (mit Patienteninformationszentren und Programmen der Patientenedukation) genutzt. In jüngerer Zeit wurden Konzepte zur Verbesserung der Gesundheitskompetenz von Krankenbehandlungsorganisationen ausgearbeitet und mit dem Konzept Gesundheitsfördernder Krankenhäuser verbunden. In Österreich erfolgte 2014/15 eine Machbarkeitsstudie zu einem Selbstbewertungs-Instrument für die organisationale Gesundheitskompetenz in Zusammenarbeit mit dem nationalen HPH-Netzwerk.

Spezielle Politiken für bestimmte vulnerable Gruppen wurden vom internationalen Netzwerk (und einzelnen nationalen Netzwerken) aufgegriffen, z.B. für Patientinnen und Patienten in der Psychiatrie, für Kinder und Jugendliche, für Migrantinnen und Migranten. Teilweise werden auch Ansätze wie Babyfreundliches bzw. Stillfreundliches oder Selbsthilfefreundliches Krankenhaus genutzt.
Einschätzung: Stand und Perspektiven, Empfehlungen. Das internationale HPH-Netzwerk hat sich in den 25 Jahren seines Bestehens konzeptuell und institutionell konsolidiert, regional und thematisch ausdifferenziert, qualitativ verbessert und ist quantitativ kontinuierlich gewachsen. In Folge der anhaltenden ökonomischen Krise, die insbesondere auch viele europäische Länder erfasst hat, gerieten einige europäische HPH-Netze in Schwierigkeiten und befinden sich gegenwärtig in einer Konsolidierungsphase. Ungebrochen hält das Wachstum hingegen in Asien an. Insgesamt hat HPH bisher nur begrenzt die hohen Erwartungen erfüllt, die in seine Etablierung gesetzt wurden. Nur ein Bruchteil aller weltweiten Krankenhäuser engagiert sich im Netzwerk, und auch die Häuser, die mitmachen, sind zumeist weit von jener umfassenden Orientierung an Gesundheitsförderung entfernt, die durch die Ottawa-Charta anstrebt wurde. Die gewollte Ausdehnung auf andere Gesundheitseinrichtungen steckt noch in den Anfängen. Wie der Vergleich europäischer und asiatischer HPH-Netzwerke zeigt, liegt der begrenzte Erfolg aber weniger an mangelnder theoretischer und methodischer Ausarbeitung und fehlenden erfolgreichen Praxisbeispielen, sondern eher daran, dass eine konsequente Public-Health-Orientierung von Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen gesundheitspolitisch nicht ausreichend gefordert und unterstützt wird.

Literatur: Dietscher C, How can the functioning and effectiveness of networks in the settings approach of health promotion be understood, achieved and researched? In: Health Promotion International, 2013, DOI:10.1093/heapro/dat067 ·
Dietscher C/Pelikan JM/Schmied H, Health Promoting Hospitals. In: McQueen D (Ed.), Oxford Bibliograhpies in Public Health, Oxford University Press 2014, DOI: 10.1093/OBO/9780199756797-0131
Groene O, Implementing health promotion in hospitals: Manual and self-assessment forms, Kopenhagen 2006;
Groene O/Garcia-Barbero M (eds.), Health promotion in hospitals: Evidence and quality management, Kopenhagen 2005;
Pelikan JM, Health Promoting Hospitals - Assessing Developments in the Network, in: Italian Journal of Public Health, 4, 2007, 261-270;
Pelikan JM/Schmied H/Dietscher C, Prävention und Gesundheitsförderung im Krankenhaus, in: Hurrelmann K/Klotz T/Haisch J (Hg.), Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung, 3. Aufl., Bern 2010, 290-301;
Pelikan JM/Dietscher C, Warum sollten und wie können Krankenhäuser ihre organisationale Gesundheitskompetenz verbessern? In: Bundesgesundheitsblatt, 2015, DOI: 10.1007/s00103-015-2206-6
Pelikan JM/Dietscher C/Schmied H/Röthin F, A model and selected results from an evaluation study on the International HPH Network (PRICES-HPH) . In: Clinical Health Promotion I (1), 2011, 9-15
Pelikan JM/Schmied H/Dietscher C, Improving Organizational Health: The Case of Health Promoting Hospitals. In: Bauer GF, Hämmig O (Eds.): Bridging occupational, organizational and public health: a transdisciplinary approach, Dordrecht, Heidelberg, New York, London 2013, 133-153
Pelikan JM/Wolff S (Hg.), Das gesundheitsfördernde Krankenhaus. Konzepte und Beispiele zur Entwicklung einer lernenden Organisation, Weinheim/München 1999

Internetadressen:
www.dngfk.de (Deutsches Netzwerk Gesundheitsfördernder Krankenhäuser)
www.dnrfk.de (Deutsches Netzwerk rauchfreier Krankenhäuser)
www.healthhospitals.ch (Swiss Network of Health Promoting Hospitals and Health Services HPH)
www.hph-hc.cc (WHO Collaborating Centre for Health Promotion in Hospitals and Health Care at Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research [LBIHPR], Wien)
www.ongkg.at (Österreichisches Netzwerk Gesundheitsfördernder Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen)
www.who-cc.dk (WHO-CC for Evidence Based Health Promotion in Hospitals, Kopenhagen)

Verweise: Capacity Building / Kapazitätsentwicklung, Gesundheit, Gesundheitsförderung 1: Grundlagen, Gesundheitsförderung und Betrieb, Gesundheitsschutz, Health Impact Assessment (HIA) / Gesundheits­verträglichkeits­prüfung, Organisationsentwicklung als Methode der Gesundheitsförderung, Partizipation: Mitentscheidung der Bürgerinnen und Bürger, Patientenberatung / Patientenedukation, Prävention und Krankheitsprävention, Resilienz und Schutzfaktoren, Risikofaktoren und Risikofaktorenmodell, Settingansatz / Lebensweltansatz


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