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Gesundheitsförderung und Integrierte Versorgung

Helmut Hildebrandt, Alf Trojan

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 04.01.2017)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i045-1.0


Mit integrierter Versorgung ist das Bemühen angesprochen, enge Grenzen einzeldisziplinärer, auf einzelne medizinische Versorgungsbereiche beschränkter Patientenbehandlung patientenorientiert zu überwinden. Die Notwendigkeit hierfür wird zumeist begründet mit der Zunahme komplexer chronischer Erkrankungen und den daraus resultierenden Bedarf nach einer abgestimmten und koordinierten Versorgung über mehrere Professionen und Institutionen hinweg. International wird vonseiten der WHO für integrated health services die Definition verwendet: „health services that are managed and delivered so that people receive a continuum of health promotion, disease prevention, diagnosis, treatment, disease management, rehabilitation and palliative care services, coordinated across the different levels and sites of care within and beyond the health sector, and according to their needs throughout the life course“. WHO (2016,S. 2) Diese Definition findet sich in dem im April 2016 verabschiedeten „Framework on integrated, people-centred health services“.

In Deutschland wird als integrierte Versorgung (abgekürzt „IV“) sozialrechtlich eine neue sektorenübergreifende und selektivrechtliche Versorgungsform bezeichnet, die seit der Gesundheitsreform im Jahr 2000 gesetzlich verankert ist. Sie fördert eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren (z. B. Hausärzte, Fachärzte, Pflege, Krankenhäuser, Rehabilitation), um die Qualität und Transparenz in der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten im Griff zu halten. Krankenkassen können demnach einzeln oder in Partnerschaften mit einzelnen oder Gruppen von Leistungserbringern bzw. deren Managementgesellschaften Kooperationen eingehen.

Der Rahmen für entsprechende Verträge war bis Mitte 2015 durch die §§ 140 a-d, SGB V („Integrierte Versorgung“) festgelegt. Seit der im Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 verankerten Anschubfinanzierung hatte die integrierte Versorgung deutlich an Auftrieb gewonnen. Mit deren Auslaufen seit 2008 sind neue Verträge stark zurückgegangen. Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz von 2015 wurden die Regelungen der §§ 140 a-d vereinfacht und auf dessen ersten Abschnitt, den jetzigen § 140a, begrenzt, wobei dieser die Überschrift „Besondere Versorgung“ erhalten hat. Integrierte Versorgung ist danach dann ein Teilausschnitt dieser „Besonderen Versorgung“.

Die beabsichtigte innovationsfördernde Einführung dieses Paragrafen ist überwiegend für „kleinteilige“ Kooperationen vor allem des stationären und rehabilitativen Versorgungssektors genutzt worden. Nach Schätzung des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen existierten im Jahr 2011  rund 6.400 IV-Verträge der Krankenkassen mit Akteuren der Versorgung, die insgesamt ein Ausgabenvolumen von ca. 1,4 Mrd. Euro umfassen.  

Präventive oder gesundheitsfördernde Aspekte spielen dabei gelegentlich eine Rolle, z.B. in erweiterten Versorgungsprogrammen verschiedener Krankenkassen zur Frühgeburtenprävention für schwangere Frauen. Während solche Teillösungen für ein bestimmtes Krankheitsbild auch als indikationsbezogene Versorgungsmodelle („IV light“) bezeichnet werden, gelten populationsbezogene Versorgungsmodelle als „IV full-size“. Hierbei geht es um die Übernahme eines Anteils oder der gesamten Budgetverantwortung, indikationsübergreifend für die Versicherten der beteiligten Krankenkasse(n) einer bestimmten Region.

Nur im Konzept einer solchen „Integrierten regionalen (Voll-)Versorgung“ bekommen Gesundheitsförderung und Prävention einen zentralen Stellenwert, der weit über das in der heutigen medizinischen Versorgung Übliche hinausreicht. Die konzeptionelle Grundlage hierfür ist das „Chronic Care“ - Modell (Wagner et al. 1996, Glasgow et al. 2001). Obwohl in dieses Modell das Gemeinwesen und seine Ressourcen bereits einbezogen worden waren, wurde kritisiert, dass es in zu hohem Maße kurativ bzw. Anbieter-fixiert sei und die Interventionsbedarfe im Umfeld der Betroffenen vernachlässige.

Als Reaktion darauf wurde von Barr et al. (2003) eine Verknüpfung des Chronic Care-Modells mit dem Konzept der Health Promotion (Ottawa Charta) (GF I) vorgeschlagen und dies als „erweitertes Chronic Care -Modell“ bezeichnet. In diesem Modell mischen sich primär- bis tertiärpräventive Elemente und Gesundheitsförderung bei krankheitsgefährdeten und chronisch kranken Menschen. Neben dem aktivierten Patienten wurde dort auch die aktivierte Community als Teil der integrierten Versorgung hervorgehoben. Die Interventionen innerhalb des Medizinsystems wurden ergänzt und verknüpft mit Interventionen im Gemeinwesen (Gemeindeorientierung, gesundheitsorientierte Gemeinwesenarbeit).

Dieses 2003 vorgeschlagene Modell erfasst die komplexen Anforderungen in besserem Maße als das ursprüngliche Chronic Care-Modell von Wagner et al., bleibt aber auch seinerseits hinter heutigen Anforderungen und Möglichkeiten zurück, insbesondere bzgl. der Nutzung neuer technischer Kommunikationsmöglichkeiten. Eine Gruppe von Forschern der International Foundation for Integrated Care hat dieses Modell daher nochmals erweitert und zu einem „Integrated Chronic Care-Modell“ weiterentwickelt (ICCM; zusammengefasst durch Goodwin und Hildebrandt 2014, s. Abb.1)

Abbildung 1: Erweitertes Integrated Chronic Care Model, Quelle: Goodwin, Hildebrandt (IFIC) 2014

Abbildung 1: Erweitertes Integrated Chronic Care Model, Quelle: Goodwin, Hildebrandt (IFIC) 2014

Zusätzlich zu den beiden Interventionsebenen des Gesundheitswesens und der Community (Ebene 1 und 2 in Abb. 2) tritt in dieser letzten Erweiterung des ursprünglichen Modells als dritte die Mesoebene des Haushalts und der Peers hinzu. Auf dieser Ebene werden zur Überwachung von Alltagsprozessen in der Häuslichkeit verschiedene Aspekte einbezogen und genutzt: der Effekt des Peer-to-Peer-Trainings und der Kommunikation in sozialen Medien, der Einfluss von körperlichem Training, die Unterstützung durch Mobile Health, wie z.B.. Smartphones, „wearable textile devices“ (in die Kleidung integrierte oder implantierbare Überwachungsgeräte) sowie der Einbau von „smart meters“ (intelligenten Messgeräten).

In der folgenden Abbildung 2 werden die wichtigsten Elemente des Modells und ihr Bezug zur Ottawa-Charta systematisch dargestellt (relevante Konzeptbezüge zur Gesundheitsförderung: kursiv).

Funktionselemente des Integrated Chronic Care-Modells (ICCM) und ihr Bezug zu den Aktionsbereichen der Ottawa-Charta (kursiv hervorgehoben)

…1. auf der Ebene des Gesundheitssystems, d.h. der traditionellen Gesundheitsversorgung

Gestaltung der Leistungserbringung (Neuorientierung der Gesundheitsdienste)

Versorgung stärker auf die Bedürfnisse von Chronikern ausrichten (auf chronische Versorgung vorbereitete interdisziplinäre Versorgungsteams), Neukonzipierung von Versorgungsabläufen, z. B; Chroniker-Sprechstunde oder Case Management; Delegation ärztlicher Leistungen an andere Berufsgruppen; Einführung von Gruppensprechstunden (entsprechend kanadischen Erfahrungen)

Angebot von Entscheidungshilfen  sowohl für Ärzte wie auch für Patienten

Gegenseitige Unterstützung von Haus- und Fachärzten unter Nutzung und lokaler Anpassung von Leitlinien; Konsilien zu spezifischen Problemstellungen in Kooperation mit Fachexperten;
Angebot von Video- bzw. Broschüren- bzw. internetgestützten Informationsangeboten für Patienten / Telefonhotlines / Einholen einer zweiten Meinung für Chroniker

Informationssysteme / Telemedizin

Erinnerungs- und Unterstützungssysteme, Terminplanung, Informationsbereitstellung, Leistungsmessung, Therapiepläne und telemedizinische Technologien zur Überwachung von Krankheitsbildern;
Zugriffsoption auf die zentrale Patientenakte für Patienten und Angehörigen

Aktivierung, Stärkung von Selbstmanagement und persönlichen Fähigkeiten (self management / personal skills)

Ausrichtung des Versorgungssystems auf die Entwicklung von Gesundheitskompetenz bei den Patienten, u.a. durch aufbereitete Informationen zu Möglichkeiten der Prävention (Ernährung, Bewegung, Rauchstopp), das Angebot von Selbst- und Verlaufskontrollen;
Kontakt- und Austauschmöglichkeiten mit anderen Patienten (Selbsthilfe, soziale Foren, Gruppensprechstunden)

… 2. auf der Ebene der Haushalte, Familien, der direkten Nachbarschaft und der Gleichbetroffenen

Mobile Gesundheitsdienstleistungen und technische Assistenzsysteme zur Erhaltung von Selbständigkeit und häuslicher Autonomie (Mobile Health / Ambient Assisted Living)

Mobile digitale Gesundheitsdienstleistungen u.a. von Apps und „wearable textile devices“ wie z.B. Kleidung oder Schuhe mit eingebauter Bewegungssensorik;
zum Erhalt der Häuslichkeit eingesetzte technische Unterstützungstechnologien unter Nutzung von Sensorik zur Aufdeckung eventueller Abweichungen von normalen Routinen und damit Hilfebedarfen / Verknüpfung dieser Sensorik mit stufenweise ansteigender Unterstützung

Förderung von Gesundheitskompetenz und Trainingsangeboten durch Peer-Trainer (Health literacy / peer-to-peer, developing personal skills)

Fortführung der personalen Informationsangebote auch in den Kontext der jeweiligen lokalen bzw. regionalen Nachbarschaften, Förderung des Wissens und der Kompetenz zum Erhalt der eigenen Gesundheit, Etablierung von CDSM-Programmen (Chronic Disease Self-Management), in denen Chroniker nach einem genau definierten Konzept andere Chroniker trainieren

… 3. auf der kommunalen bzw. regionalen und Quartiersebene

Aufbau einer unterstützenden Umwelt (Gesundheitsförderliche Lebenswelten schaffen)

Aufbau gesundheitsfördernder Maßnahmen im Lebensumfeld (Soziales, Verkehr, Städtebau, Natur), u.a. seniorengerechte Umgestaltung von Gehwegen, Leitsystemen, öffentlichem Transport etc.

Stärkung der kommunalen Aktivitäten und Initiativen (Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen unterstützen)

Arbeit mit kommunalen Gruppen, um Prioritäten und Ziele zur Erreichung der Gesundheit in der Gemeinschaft zu vereinbaren.

Abb.2: Elemente der ICCM und ihr Bezug zu den Aktionsbereichen der Ottawa-Charta (Quelle: Goodwin und Hildebrandt  2014; eigene Darstellung),  

Das Ziel des Integrated Chronic Care-Modells besteht darin, den Patienten zu aktivieren und zum Selbstmanager seiner Erkrankung machen, wobei auch Angehörige und das soziale Umfeld aktiv einbezogen werden sollen. Eine aktuelle Studie aus den USA zeigt, dass Patienten umso höhere Kosten verursachen (zwischen 8% und 21%), je niedriger ihre Aktivierungswerte sind (Hibbard/ Greene 2013). Weitere wichtige Elemente sind, den Arzt und das multidisziplinäre Team zu schulen und als Coach und Unterstützer für verbesserte Gesundheitskompetenz des Patienten zu gewinnen, „Peer-to-peer“-Ansätze aufzubauen und systemisch in die gesamte Region zu intervenieren, bspw. in Kooperation mit Kommunen, Wohlfahrtsverbänden oder Vereinen. Gleichzeitig sollen dabei Sport und Training sowie Mobile Health Lösungen - so weit wie möglich und solange das Kosten-Nutzen-Verhältnis überzeugt - genutzt und in den Therapieprozess integriert werden.

Das Integrated Chronic Care-Modell empfiehlt die Etablierung von regionalen Entwicklungsagenturen, die sich ihrerseits mit lokalen Netzen von insbesondere Primärversorgungsleistungserbringern, regionalen zivilgesellschaftlichen Initiativen und kommunalen Gremien verknüpfen. Nach einer vorübergehenden Anfangsinvestition rentieren sie sich für die Krankenkassen aus der produzierten Ergebnis-Verbesserung. Die Entwicklungsagenturen werden finanziell am Erfolg beteiligt und haben daher ein eigenes wirtschaftliches Interesse an dem erzeugten Nutzen und insofern einen nachhaltigen Anreiz für kontinuierliche Optimierungen und Effizienzsteigerungen.

Als erstes, am weitesten entwickeltes und bekanntestes Model of Good Practice gilt in Deutschland die integrierte Versorgung im „Gesunden Kinzigtal“. 2005 wurde die Gesellschaft Gesundes Kinzigtal GmbH. gegründet. Gesellschafter sind das Ärztenetz "Medizinisches Qualitätsnetz - Ärzteinitiative Kinzigtal" (MQNK) und die OptiMedis AG aus Hamburg. Die Ärzte des MQNK und die Gesundheitswissenschaftler der OptiMedis AG wollen - gemeinsam mit der AOK und LKK Baden-Württemberg - im Rahmen eines komplexen integrierten Versorgungsmodells Gesundheit und Krankenversorgung im Kinzigtal verbessern. Grundmaximen dafür sind (Selbstdarstellung im Internet) :

  • „Wir investieren in die Gesundheit und die Qualität der Versorgung.
  • Wir bieten Vorsorge- und Gesundheitsprogramme an.
  • Wir koordinieren die Vernetzung unserer Leistungspartner.“

Die zentrale Rolle von „Gesundheit fördern“ wird schon in diesen drei Grund-Maximen deutlich.

Der Integration von Prävention und Gesundheitsförderung in die gesundheitliche Basisversorgung basiert auf einer großen Zahl von Programmen, wie z.B. Starkes Herz - Gezielt gegen Herzschwäche, Gesundes Gewicht - Jetzt gehe ich es an, Rauchfreies Kinzigtal, Gute Aussichten - Vorsorgeangebote für Kinder, Im Gleichgewicht - Meinen Blutdruck im Griff, Starke Muskeln - Feste Knochen, Beweglich bleiben - Rheuma frühzeitig behandeln, Starker Rückhalt - Mein gesunder Rücken, Besser gestimmt - Die Depression im Griff, „ÄrztePlusPflege“, Gut beraten - Hilfe, Rat und Unterstützung in kritischen Zeiten, Psycho Akut, Sozialer Dienst, Disease-Management-Programme (DMP), Befreiende Töne - Im Einklang mit Musik. Die Spannbreite dieser Programm-Angebote zeigt, dass das Modell Kinzigtal auf einem weitgefassten sozio-psycho-somatischen Gesundheitsverständnis gegründet ist (Gesundheit). Die Programme werden durch Vorträge, Schulungen, Zielvereinbarungen von Ärzten und Patienten, Coaching, Case Management und andere methodische Ansätze umgesetzt.

Mitte 2011 wurde das Programm um einen neuen Bereich erweitert, der sich in besonderem Maße zusammen mit den Kommunen des Kinzigtals, den Wohlfahrtsverbänden und den Vereinen der Region um die Verhältnisprävention bemüht. 2012 kam ein weiterer Bereich hinzu, der sich der Gesundheitsförderung für Betriebe und Arbeitnehmer verpflichtet hat und insbes. kleinere und mittelgroße Betriebe in ihrem betrieblichen Gesundheitsmanagement unterstützt, insbesondere im Bereich von Vorsorgeaktivitäten sowie in der Wiedereingliederung von erkrankten Arbeitnehmern und in der Weiterentwicklung von Führungsqualitäten (aktuell Kooperation mit 13 Betrieben mit zusammen ca. 4.000 Arbeitnehmern). Mit der jüngsten Gründung, der „Gesundheitswelt Kinzigtal“ wurde sowohl Betrieben und deren Mitarbeitern wie aber auch den Mitgliedern und der Gesamtbevölkerung ein Zentrum für Gesundheitskompetenz und ärztlich begleitete Bewegungs- und Krafttrainingsangebote zur Verfügung gestellt (Einzug Ende 2015). Mit den Kommunen wird zudem die Versorgungssicherheit im Kinzigtal weiterentwickelt. Gemeinsam mit den Bürgermeistern und den lokalen Arztpraxen wird die Situation in der Region erfasst und diskutiert.

In dem Modell Kinzigtal werden die Prinzipien des Chronic Care Modells im umfassenden Sinne umgesetzt. Orientiert am Grundsatz der Salutogenese stehen der Erhalt der Gesundheit durch Vorsorge und Stärkung der positiven Ressourcen des Patienten im Vordergrund, um in naher oder ferner Zukunft weniger krank oder pflegebedürftig zu werden. Zwar handelt es sich bei vielen Programmen um Tertiärprävention, jedoch hat auch die primäre Prävention einen erheblichen Stellenwert. Teilweise wird die primäre Prävention in Selbstdarstellungen als eine von drei tragenden Säulen bezeichnet. Es gibt zahlreiche Angebote für Gesunde und jene, die ihre Gesundheit bewusst fördern wollen (Kostenübernahme der Früherkennungsuntersuchung U10 und U11, Rauchfreies Kinzigtal; zahlreiche Ernährungs- und Bewegungsangebote, vergünstigte Tarife in Sport- und Fitness Studios sowie kooperierenden Sport-, Tanz- oder Gesangsvereinen).

Indikationsbezogene Integrationsmodelle zu Volkskrankheiten wie Herzkreislauf-Erkrankungen, Depression oder Rückenschmerz berücksichtigen gelegentlich durchaus tertiärpräventive Aspekte; umfassend präventiv und gesundheitsfördernd ausgerichtete Integrationsmodelle sind bisher aber nur bei den populationsbezogenen integrierten Versorgungsmodellen zu finden. Wenn diese Gesundheitsförderung und Prävention entsprechend dem erweiterten Chronic Care Modell berücksichtigen, ist Gesundheitsförderung (im Sinne der Ottawa-Charta) in der Mitte der Regelversorgung angekommen. Zwar ist das hier geschilderte Modell guter Praxis in seiner umfassenden Anlage in Deutschland derzeit noch ein Unikat, aber es gibt eine Reihe von Modellen, die in der einen oder anderen Ausprägung diesem nahe kommen (vgl. www.deutsche-aerztenetze.de).

Gesundes Kinzigtal hat in vielfältigen Evaluationen Gesundheitsgewinne in der versorgten Region und ökonomische Vorteile gegenüber der üblichen Krankenversorgung nachweisen können (vgl. Siegel 2014, Schulte et al 2014, Köster et al 2014); die Perspektive für eine weitere Verbreitung dieser Art von Integrierter Versorgung ist deshalb positiv einzuschätzen. In einer Public Health-orientierten Bestandsaufnahme werden als Qualitätskriterien für die Beurteilung weiterer Regionen unter anderem Patienten-Autonomie und -Beteiligung einerseits und Anreize für Prävention, Gesundheitsförderung andererseits vorgeschlagen. Dies stimmt optimistisch für den Stellenwert dieser zentralen Konzepte der Ottawa-Charta in zukünftigen Modellen der integrierten regionalen Versorgung. Rückenwind bekommt eine optimistische Einschätzung auch durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die sich der Entwicklung einer „Global Strategy on People-centred and Integrated Health Services“ verschrieben hat (vgl. WHO 2016, auch Groene et al 2016).

Literatur: Barr V et al, The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly, 7(1),2003
Berwick DM / Nolan TW / Whittington J. (2008) The triple aim: care, health, and cost. Health Affairs 2008 May/June; 27(3), 2008, 759-69
Gensichen J et al (Hg.), Die Zukunft ist chronisch: das Chronic Care-Modell in der deutschen Primärversorgung. Übergreifende Behandlungsprinzipien einer proaktiven Versorgung für chronische Kranke. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 100, 2006, 365-374
Geraedts M, Integrative und personenzentrierte Gesundheitsversorgung aus der Perspektive des Gesundheitssystems. Gesundheitswesen 76, 2014, e74-e78
Glasgow R et al., "Does the Chronic Care Model also Serve as a Template for Improving Prevention?" The Milbank Quarterly 79(4), 2001, 579-612.
Goodwin N / Hildebrandt H, The Integrated Chronic Care Model. Discussion on the 14th International Conference on Integrated Care, Brüssel, April 2014
Groene O, Hildebrandt H, Ferrer L & Stein V.: People-Centred Population Health Management in Germany. In: Eurohealth - Quarterly of the European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, Belgium
Hibbard JH / Greene J, What the evidence shows about Patient Activation: Better Health Oucomes and Care Experiences; Fewer Data On Costs. Health Affairs 32 (2), 2013, 207-214
Hildebrandt H, Integrierte Versorgung: Wo stehen wir? Eine Public Health-orientierte Bestandsaufnahme. Public Health Forum 21, H. 78 ,2013, 2-4
Hildebrandt H, Pimperl A, Schulte T, Hermann C, Riedel H, Schubert I, Köster I, Siegel A, Wetzel M: Triple Aim - Evaluation in der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal: Gesundheitszustand, Versorgungserleben und Wirtschaftlichkeit. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz Springer Verlag, Berlin 58 (4-5),, 2015, 383-392
Koster I, Ihle P, Schubert I. Evaluationsbericht 2004-2011 für Gesundes Kinzigtal GmbH: hier: AOK-Daten. PMV -Forschungsgruppe 2014;
www.ekiv.org
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung. Sondergutachten 2012. Drucksache 17/10323. Deutscher Bundestag, Berlin
Schulte T, Pimperl A, Fischer A, Dittmann B, Wendel P, Hildebrandt H (2014). Ergebnisqualität Gesundes Kinzigtal - quantifiziert durch Mortalitätskennzahlen: Eine quasi-experimentelle Kohortenstudie: Propensity-Score-Matching von Eingeschriebenen vs. Nicht-Eingeschriebenen des Integrierten Versorgungsmodells auf Basis von Sekundärdaten der Kinzigtal-Population.
Verfügbar unter:
http://www.optimedis.de/files/Studien/Mortalitaetsstudie-2014/Mortalitaetsstudie-2014.pdf
Siegel A u.a., Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal: Ein Modell für regionale Prävention und Schnittstellenoptimierung. In: Kirch, W. u.a. (Hg.): Prävention und Versorgung. Stuttgart/NY, 2012, 148-164
Siegel A / Stößel U,  Patientenorientierung und partizipative Entscheidungsfindung in der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal. In Pundt J, Patientenorientierung: Wunsch oder Wirklichkeit? Bremen, 2014, 195-230
Wagner E / Austin B / von Korff M, Organizing care for patients with chronic illness. Milb Quart 74, 1996, 511-44
WHO, Global Strategy on People-centred and Integrated Health Services. 2014.
WHO, Framework on integrated, people-centred health services. Provisional Agenda Item 16.1 at the 69th World Health Assembly (A 69/39) 15.4.2016

Internetadressen:
www.gesundes-kinzigtal.de
www.deutsche-aerztenetze.de  
www.dgiv.org/ (Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V.)
www.integratedcarefoundation.org

Verweise: Gemeindeorientierung, Gesundheit, Gesundheitsbezogene Gemeinwesenarbeit, Gesundheitsförderung 1: Grundlagen, Social Media / Gesundheitsförderung mit digitalen Medien


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