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Gesundheitsförderung 7: Schweiz

Brigitte Ruckstuhl

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(letzte Aktualisierung am 04.01.2017)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i037-1.0


Die Gesundheitsförderung in der Schweiz erlebte insbesondere in den 1990er-Jahren einen starken Entwicklungsschub. In dieser Zeit haben sich Grundstrukturen herausgebildet, auf denen in den folgenden Jahren aufgebaut werden konnte. Die Entwicklung in den 1990er-Jahren ist umso erstaunlicher, da die Schweiz bis in die 1980er-Jahre mit einigen Ausnahmen ein Brachland für die Primärprävention war, sowohl auf nationaler wie auf kantonaler Ebene. Es waren v.a. die zunehmende Problematik des Drogenkonsums und der Ausbruch von HIV/Aids, die die Dynamik für eine positive Entwicklung erzeugt haben. Heute sind es die nichtübertragbaren Krankheiten und die psychische Gesundheit, die als prioritäre Handlungsfelder die Gesundheitsförderung und Prävention herausfordern.

Ende der 1970er-Jahre hat der Bundesrat (nationale Regierung) Abklärungen in die Wege geleitet, um ein Bundesgesetz für die Regelung der Prävention zu prüfen mit dem Ziel, einen nationalen koordinierenden Rahmen zu schaffen. Dieser Vorschlag wurde 1983 in einer Vernehmlassung (systematische Befragung) insbesondere von den Kantonen so deutlich abgelehnt, dass das Vorhaben gestoppt wurde. Daraufhin entwickelte die damalige Schweizerische Gesellschaft für Sozial- und Präventivmedizin (heute Public Health Schweiz) ein „Konzept Gesundheitsförderung und Prävention 86“, um zu zeigen, „auf welchem Weg die Prävention in der Schweiz auch ohne Bundesgesetz gefördert werden kann“ (Gutzwiller et al 1986). Dieses Konzept schlug als wesentliche Strukturen vor: einen Schweizerischen Präventivfonds zur Förderung von nationalen Kampagnen, die Schaffung kantonaler Beauftragter für Prävention und Gesundheitsförderung und themenorientierte Fachstellen und Dokumentationsstellen. Diese Maßnahmen wurden in der Folge schrittweise umgesetzt. Ein erster zentraler Meilenstein für die Gesundheitsförderung in der Schweiz war die Etablierung einer Stiftung, die 1989 auf Initiative einzelner Kantone gegründet wurde und die die Funktion des vorgeschlagenen Präventivfonds übernahm. Sie hatte die Aufgabe, landesweite Aktionen im Bereich der Gesundheitsförderung voranzutreiben und zu koordinieren. Diese von den Kantonen finanzierte Stiftung war mit einem kleinen Budget ausgestattet. Ihre Bedeutung lag darin, dass sie von den Kantonen als gemeinsames Projekt getragen wurde und somit erstmals eine Organisation geschaffen war, die Gesundheitsförderung in der Schweiz bekannt machen und Projekte unterstützen und fördern konnte.

Auch die anderen Vorschläge des „Konzepts 86“ begannen zu greifen. In einzelnen Kantonen wurden Stellen als Beauftragte oder Delegierte für Gesundheitsförderung geschaffen, die Maßnahmen auf kantonaler Ebene initiieren, fördern und koordinieren sollten. Auch themenorientierte Fachstellen und Dokumentationsstellen wurden ausgebaut oder neu geschaffen.

Ein zweiter Meilenstein für die Gesundheitsförderung auf nationaler Ebene wurde 1994 mit der Annahme der Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) durch eine Volksabstimmung gesetzt. Mit dem KVG konnten die Artikel 19 und 20 verabschiedet werden, die in der Schweiz erstmals rechtliche Grundlagen für die Gesundheitsförderung legten. Die Artikel gaben vor, eine nationale Stiftung zu gründen, die von den Kantonen und den Krankenversicherern getragen und über eine jährliche Pauschale von 2,40 Franken pro krankenversicherte Person finanziert werden sollte. 1998 wurde die bestehende Stiftung in die vom Gesetz her vorgesehene neue Organisation überführt - in die heutige Stiftung „Gesundheitsförderung Schweiz“ mit Sitz in Bern und Lausanne. Diese übernahm die Rolle als nationale Interessensvertreterin sowie die Aufgabe, gemeinsam mit anderen Akteuren Gesundheitsförderung in der Schweiz zu fördern und Programme und Projekte zu initiieren, zu koordinieren und zu evaluieren.

2005 wurde vom Bundesrat eine Fachkommission „Prävention + Gesundheitsförderung“ eingesetzt mit dem Auftrag, die inhaltlichen und fachlichen Voraussetzungen und die Machbarkeit für eine umfassendere rechtliche Neuregelung von Prävention und Gesundheitsförderung zu prüfen. Die Kommission kam zum Schluss, dass ein Gesetz die Gesundheitsförderung und die Prävention in der Schweiz stärken sowie Planung und Koordination verbessern würden. Auf der Grundlage der Empfehlungen wurde ein Gesetz erarbeitet. Dieses umfasste unter anderem Gesundheitsziele, die durch Steuerungs- und Koordinationsinstrumente regelmäßig überprüft und angepasst werden sollten, Bestimmungen zur systematischen Förderung der Selbsthilfe sowie die Verankerung einer Gesundheitsfolgenabschätzung. Nach einem achtjährigen Prozess wurde das geplante Gesetz (PrävG) im November 2012 in den Räten knapp abgelehnt.

Anfang 2013 verabschiedete der Bundesrat die Strategie Gesundheit2020, die erstmals gesundheitspolitische Prioritäten für die Schweiz festlegt. Diese Strategie, die nach dem Scheitern des Präventionsgesetzes auch die Bereiche Prävention und Gesundheitsförderung mit einschloss, skizziert Schwerpunkte für die Umsetzung. Im Ziel „Gesundheitsförderung und Krankheitsvorbeugung intensivieren“ stehen die nichtübertragbaren Krankheiten, die psychische Gesundheit sowie die Suchterkrankungen im Fokus. Die nichtübertragbaren Krankheiten wurden als erstes Thema angegangen. Im Auftrag des Dialogs Nationale Gesundheitspolitik - ein ständiges Entscheidungs- und Koordinationsgremium von Bund und Kantonen - wurde im November 2013 ein erster Entwurf für eine Nationale Strategie zur Prävention nicht übertragbarer Krankheiten (NCD-Strategie) 2017-2024 erarbeitet. Die NCD-Strategie hat zum Ziel, den Ausbruch von nichtübertragbaren Krankheiten wie Krebs, Diabetes oder Herz-Kreislauferkrankungen zu verhindern, zu verzögern oder die Folgen zu mildern. Sie ersetzt die bisher vom Bund unterstützten Einzel-Programme im Bereich Alkohol, Tabak, Ernährung und Bewegung und bietet einen Orientierungsrahmen für die neue Ausrichtung. Die NCD-Strategie baut auf den bisherigen Aktivitäten auf, will aber die Kräfte aller beteiligten Akteure besser bündeln. Es sind drei Schwerpunkte angelegt: die Zusammenarbeit aller Akteure verbessern, die Prävention in der Gesundheitsversorgung besser verankern sowie das Gesundheitsmanagement in den Betrieben stärken. Der Bundesrat hat die erarbeitete Strategie im April 2016 verabschiedet. Im Herbst 2016 sollen die Maßnahmen vorliegen und die Umsetzung ab 2017 beginnen.

Zum zweiten prioritären Thema der bundesrätlichen Strategie Gesundheit2020, der psychischen Gesundheit, haben das Bundesamt für Gesundheit (BAG), die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) und die Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz einen Bericht „Psychische Gesundheit der Schweiz“ erarbeitet, der im Frühjahr 2015 vom Dialog Nationale Gesundheitspolitik verabschiedet wurde. Auf der Grundlage dieses Berichts soll bis Ende 2016 ein Umsetzungsplan erstellt werden. Zum Thema Sucht - der dritte Schwerpunkt im Rahmen der bundesrätlichen Strategie - wurde ebenfalls eine Nationale Strategie entwickelt. Sie beruht auf den aktuellen Programmen im Bereich Drogen, Alkohol und Tabak, berücksichtigt aber auch die neuen Formen von Sucht wie etwa Geldspielsucht oder exzessive Internetnutzung. Die Nationale Strategie Sucht 2017-2024 bezieht somit alle suchtgefährdenden Substanzen und Verhaltensweisen ein und formuliert gemeinsame Ziele. Derzeit werden konkrete Maßnahmen erarbeitet und Vorbereitungen für die Umsetzung ab 2017 getroffen.

Die Kantone, bei denen die Kompetenzen für Gesundheitsförderung und Prävention liegen, haben im Verlauf der letzten 20 Jahre eine gut funktionierende Struktur aufgebaut. Ab den 1990er-Jahren wurden Stellen als Delegierte für Gesundheitsförderung und Prävention geschaffen. Im Jahr 2000 wurde von den damals 15 kantonalen Delegierten die „Vereinigung der kantonalen Beauftragen für Gesundheitsförderung in der Schweiz“ (VBGF) gegründet. Heute verfügen alle Kantone über eine Stelle eines Delegierten und sind in der Vereinigung vertreten. 2010 konnte die Vereinigung am gleichen Ort wie die Gesundheitsdirektorenkonferenz eine Geschäftsstelle einrichten und ihre Position damit deutlich verbessern. Sie übernimmt eine wichtige Rolle im Austausch und in der Vernetzung zu zentralen Akteuren wie der Gesundheitsdirektorenkonferenz, den Bundesstellen, aber auch zu Nichtregierungsorganisationen. Viele Kantone haben ihre Gesundheitsgesetze revidiert und Gesundheitsförderung und Prävention darin explizit verankert.

Die Aktivitäten wurden ausgebaut und teilweise auch der Stellenetat vergrößert. Viele Programme in den Kantonen, insbesondere zu den Themen Ernährung und Bewegung und psychische Gesundheit, werden in Zusammenarbeit mit Gesundheitsförderung Schweiz umgesetzt. Koordiniert von Gesundheitsförderung Schweiz wird auch das Projekt Via - Best Practice Gesundheitsförderung im Alter, das inzwischen in 10 Kantonen umgesetzt wird. Diese Entwicklung ist beachtlich, wenn man bedenkt, wie schwierig sich im Allgemeinen die Etablierung neuer Strukturen in der Schweiz gestaltet. Der Settingansatz hat sich in der Schweiz in der Schule und am Arbeitsplatz ein Stück weit etablieren können. Das Gesunde-Städte-Projekt hat dagegen keinen Widerhall gefunden. Genf ist die einzige Stadt, die im WHO-Netzwerk vertreten ist. Das Netzwerk Gesundheitsförderliche Spitäler wurde zwar gegründet, mangels Nachfrage der Spitäler aber wieder aufgegeben.

1992 startete das Bundesamt für Gesundheit mit „santé jeunesse“ ein Rahmenprogramm in den Schulen. Heute sind die Organisationen, die sich als Dienstleister für Gesundheitsförderung und Prävention im schulischen Kontext einsetzen, im „bildung + gesundheit Netzwerk Schweiz“ zusammengeschlossen. Die Schweizerische Gesundheitsstiftung RADIX hat ein Schweizerisches Netzwerk für gesundheitsförderliche Schulen aufgebaut und vertritt die Schweiz seit 1993 im „Europäischen Netzwerk Gesundheitsfördernder Schulen“ einem Programm der WHO, der EU und des Europarates. Seit 2007 wird es als Schools for Health in Europe (SHE Network) vom NIGZ, einem WHO-Center in den Niederlanden koordiniert (ENHPS).

Die Stiftung RADIX und die 2013 gegründete Stiftung „éducation21 - Kompetenzzentrum Bildung für Nachhaltige Entwicklung“ - bereiten im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit und von Gesundheitsförderung Schweiz eine Öffnung des Schweizerischen Netzwerkes Gesundheitsfördernder Schulen vor. Geplant ist ein nationales Schulnetzwerk „Bildung für Nachhaltige Entwicklung“ (BNE). Bis 2016 wird in Zusammenarbeit mit den Kantonalen Netzwerken Gesundheitsfördernder Schulen, dem Zürcher Netzwerk der Umweltschulen, Pilotschulen sowie weiteren kantonalen und nationalen Akteuren ein Konzept erarbeitet. Ab 2017 trägt das nationale Netzwerk neu den Namen Schulnetz21 - Schweizerisches Netzwerk Gesundheitsfördernder und Nachhaltiger Schulen. Damit soll das Konzept der nachhaltigen Entwicklung stärker mit der settingorientierten Gesundheitsförderung verbunden werden mit dem Ziel, Schulen bei deren Entwicklung zu nachhaltigen, somit auch gesunden Lern- , Arbeits- und Lebensorten zu unterstützen.

Der Weg für die betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) war nicht ganz einfach. Die Schweizerische Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz hat „Arbeit und Gesundheit“ 1993 zu einem Schwerpunktprogramm gemacht mit dem Ziel, die betriebliche Gesundheitsförderung zu etablieren. Sie vertritt auch die Schweiz im europäischen Netzwerk für BGF. Ein Programm - „KMU-vital“ (kleine und mittlere Unternehmen) - wurde entwickelt, das Unternehmen unterstützen soll, betriebliche Gesundheitsförderung Schritt für Schritt einzuführen. Heute vergibt Gesundheitsförderung Schweiz eine Auszeichnung „Friendly Work Space“. Dieses Label umfasst sechs Hauptkriterien mit Subkriterien, die auf den Qualitätskriterien des Europäischen Netzwerks für BGF basieren. Das Label wird an Unternehmen vergeben, die diese sechs Kriterien mehrheitlich erfüllen. Etabliert hat sich ein jährlich durchgeführter Kongress zum Thema Gesundheit und Arbeit. Seit 2002 besteht eine Fachstelle BGF beim Staatssekretariat für Wirtschaft (Seco), die Strategien zur Förderung der betrieblichen Gesundheitsförderung unterstützt. Unter ihrem Patronat wurde 2003 auch der Schweizerische Verband für Betriebliche Gesundheitsförderung, dem heutigen BGM-Netzwerk gegründet, der den Erfahrungsaustausch, die Qualität und die Verbreitung von BGF fördert.

Eine eher langsame und schwierige Entwicklung erlebte die Gesundheitsverträglichkeitsprüfung, die heute unter dem Begriff Gesundheitsfolgenabschätzung (GFA) diskutiert wird. In der Schweiz hat sich diese Thematik v.a. dank der Kantone Tessin, Genf und Jura, die eine Vorreiterrolle spielen, halten können. Diese Kantone ermöglichten und gründeten 2005 eine Plattform mit dem Ziel, die Gesundheitsfolgenabschätzung in der Schweiz bekannter zu machen und weiter zu verbreiten. Der in diesem Rahmen gegründete Verein hat aufgrund der gemachten Erfahrungen einen Leitfaden für die Umsetzung einer GFA entwickelt und stellt diesen auf der Website zur Verfügung. Die Gesundheitsverträglichkeitsprüfung stößt in der deutschen Schweiz jedoch nach wie vor auf Ablehnung.

Nennenswerte Beiträge hat die Schweiz, insbesondere Gesundheitsförderung Schweiz, in der Instrumentenentwicklung zur Förderung der Qualität geleistet. Diesbezüglich hat in den letzten Jahren eine große Entwicklung stattgefunden. Die entstandenen Instrumente erlauben, Interventionen wissensbasiert zu planen, professionell umzusetzen und entsprechend zu evaluieren (Qualitätssicherung, Evaluation).

Die Schweiz verfügt mit www.quint-essenz.ch über ein dreisprachiges Qualitätssystem für Projekte und Programme, das ständig weiterentwickelt wird. Ein neueres Teilprojekt - quint-essenz community - erlaubt die Einrichtung von Diskussionsforen und verstärkt so den Austausch unter den Fachpersonen. Zu den zentralen Instrumenten gehört auch das „Ergebnismodell“, ein Modell zur Typisierung von Ergebnissen der Gesundheitsförderung. Es basiert auf der Annahme, dass Ergebnisse in der Gesundheitsförderung nicht direkt auf Gesundheit wirken, sondern indirekt über Gesundheitsdeterminanten. Diese verschiedenen Beeinflussungsmöglichkeiten von Interventionen auf die Determinanten macht das Ergebnismodell sichtbar. Ein weiterer Baustein ist der normative Handlungsrahmen „Best Practice“. Dieser ist insbesondere eine Antwort auf die Evidenzdiskussionen und auf die Anforderungen nach Wirkungsnachweisen bei Projekten und Programmen.

Ergebnismodell von Gesundheitsförderung Schweiz

Zur Capacity Building in der Schweiz gehören auch Aus- und Weiterbildungen für die Fachpersonen in der Gesundheitsförderung. Ein erstes Weiterbildungsangebot startete 1998. Heute bestehen an zwei Fachhochschulen (FH Luzern und FH Nordwestschweiz) sowie an einer Fernfachhochschule Master-Studiengänge für Gesundheitsförderung und Prävention, die den deutschschweizerischen Bedarf abdecken. Ab Herbst 2016 wird an der Hochschule Zürich (ZHAW), im Departement Gesundheit mit dem Bachelor Gesundheitsförderung und Prävention erstmals für die Schweiz eine grundständige Ausbildung angeboten. Seit 2009 kann Gesundheitsförderung als Schwerpunkt auch im Nachdiplomstudium „Public Health“, das seit 1992 besteht, an den Universitäten Zürich, Bern und Basel studiert werden. Nach wie vor fehlt in der Schweiz ein Forschungs- und Kompetenzzentrum, das systematische Interventionsforschung betreibt sowie Theorien und Methoden für die Umsetzung weiterentwickelt. Darüber hinaus fehlt ein gesamtschweizerisches Publikationsorgan, das Raum bietet für fachliche Auseinandersetzung.

In der Schweiz hat seit den 1990er-Jahren eine ansehnliche Entwicklung stattgefunden. Von einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik ist sie aber weit entfernt. Zudem ist der relative Stellenwert der Gesundheitsförderung und Prävention im Vergleich zur Kuration und Rehabilitation trotz aller Strukturentwicklung nach wie vor gering. Das zeigt sich auch darin, dass der Anteil für Prävention und Gesundheitsförderung an den Gesamtausgaben im Gesundheitswesen immer noch bei zwei bis drei Prozent liegt.

Literatur: Ackermann G/Studer H/Ruckstuhl B, Quint-essenz: Ein Instrument zur Qualitätsentwicklung in Gesundheitsförderung und Prävention, in: Kolip P/Müller V. (Hg.), Qualität von Gesundheitsförderung und Prävention, Bern 2009, 137-156;
Broesskamp-Stone U, Gute, vielversprechende, beste Praxis? Der Best-Practice-Rahmen für Gesundheitsförderung und Prävention, in: Kolip P/Mü ller V. (Hg.), Qualität von Gesundheitsförderung und Prävention, Bern 2009, 115-136;
Bundesamt für Gesundheit (BAG), Prävention und Gesundheitsförderung in der Schweiz, Bern, 28. September 2007;
Bundesamt für Gesundheit, Psychische Gesundheit in der Schweiz. Bestandsaufnahme und Handlungsfelder. Bern 2015. (
www.bag.admin.ch)
Cloetta B/Spencer B/Spörri A/Ruckstuhl B/Brösskamp-Stone U/Ackermann G, Ein Modell zur systematischen Kategorisierung der Ergebnisse von Gesundheitsförderungsprojekten, in: Prävention, 27, 2004, 67-72;
Eidgenössisches Departement des Innern EDI. Die gesundheitspolitischen Prioritäten des Bundesrates Gesundheit2010. Bern 2013, 72;
Gutzwiller F/Abelin Th/Frey U/Martin J/van der Linde F, Gesundheitsförderung und Prävention in der Schweiz. Leitbild 86. Schweizerische Gesellschaft für Sozial- und Präventivmedizin, Bern 1986;
Kolip, P et al, Gesundheitsförderung mit System. quint-essenz - Qualitätsentwicklung in Projekten der Gesundheitsförderung und Prävention. Bern 2012;
May A/Castella F/Wiesli R, Die Kantonalen Beauftragten für Gesundheitsförderung. Situationsanalyse und Entwicklungspotential. Bern 2010;
Nationale Strategie Prävention nichtübertragbarer Krankheiten (NCD-Strategie) 2017-2024. Im Rahmen der Bundesrätlichen Strategie Gesundheit2020. Bern.
https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/strategien-politik/nationale-gesundheitsstrategien/strategie-nicht-uebertragbare-krankheiten.html  
Nationale Strategie Sucht 2017-2024. Im Rahmen der Bundesrätlichen Strategie Gesundheit2020. Bern.
https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/sucht/alkohol.html  
Ruckstuhl B, Gesundheitsförderung. Entwicklungsgeschichte einer neuen Public Health-Perspektive. Mit Zeitzeugeninterviews, Weinheim 2011;
Schweizerisches Gesundheitsobservatorium (Hg.), Gesundheit in der Schweiz - Fokus chronische Erkrankungen. Nationaler Gesundheitsbericht 2015. Bern 2015.
http://www.obsan.admin.ch/sites/ default/files/publications/2015/gesundheitsbericht_2015_d_0.pdf

Internetadressen:
www.bag.admin.ch (Bundesamt für Gesundheit)
www.nationalegesundheit.ch (Ständige Plattform von Bund und Kantonen)
www.bildungundgesundheit.ch (Bildung und Gesundheit Netzwerk Schweiz)
www.gesunde-schulen.ch (Schweizerisches Netzwerk Gesundheitsfördernder Schulen)
www.impactsante.ch (Plattform Gesundheitsfolgenabschätzung gfa)

Verweise: Capacity Building / Kapazitätsentwicklung, Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik / Healthy Public Policy, Gesundheitsförderung und Betrieb, Health Impact Assessment (HIA) / Gesundheits­verträglichkeits­prüfung, Qualitätssicherung, Qualitätsentwicklung, Qualitätsmanagement, Selbsthilfe, Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeförderung, Settingansatz / Lebensweltansatz


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