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Gesundheitliche Chancengleichheit

Thomas Altgeld

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 13.12.2010)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i025-1.0


Chancengleichheit bezeichnet in modernen Gesellschaften das Recht auf eine gerechte Verteilung von Zugangs- und Lebenschancen. Gesundheitliche Chancengleichheit definiert dieses Recht gesundheitsbezogen, d.h. als Herstellung gleicher Chancen, gesund zu sein und gesund zu bleiben. Sie ist in den Menschenrechten nachhaltig verankert worden und wurde der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen von 1948 als Prinzip vorangestellt. Die dort festgehaltenen Rechte und Freiheiten gelten für alle Menschen ohne Unterschied, etwa aufgrund von Rasse, Hautfarbe, Geschlecht, Sprache, Religion, politischer oder sonstiger Anschauung, nationaler oder sozialer Herkunft, Vermögen, Geburt oder Stand.

Entwicklung und Verankerung von gesundheitlicher Chancengleichheit in internationalen Dokumenten: Die Verfassung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1948 definiert gesundheitliche Chancengleichheit ebenfalls als zentrales Ziel. Diese Verpflichtung ist seitdem in weiteren zentralen Erklärungen und Strategien der WHO bekräftigt und in unterschiedliche Handlungsansätze ausdifferenziert worden. Die WHO definiert verschiedene Ebenen der Ungleichheit, deren gesundheitliche Folgen bekämpft werden sollen:

  • die Kluft zwischen besser gestellten und schlechter gestellten sozialen Schichten innerhalb einzelner Gesellschaften, hierbei insbesondere der ungleiche Zugang zur Gesundheitsversorgung,
  • die Kluft zwischen ärmeren und reicheren Ländern
  • sowie die weiteren Querschnittsthemen:
  • die Chancenungleichheit über Generationen hinweg, die durch die Verursachung von Umweltrisiken und deren gesundheitlichen Folgen bedingt wird,
  • die Chancenungleichheit zwischen den Geschlechtern in der gesundheitlichen Versorgung.

Für diese Formen der gesundheitlichen Ungleichheit bedeutet Chancengleichheit die Herstellung gleicher Möglichkeiten, gesund zu sein und gesund zu bleiben, unabhängig von sozialem Status, nationaler Zugehörigkeit, Generation, Alter und Geschlecht. Einschränkend gilt, dass Gleichheit von Gesundheitschancen (engl.: equality in health) nicht mit Gerechtigkeit bei Gesundheitschancen gleichzusetzen ist (engl.: equity). Unterschiede im Gesundheitsstatus zwischen verschiedenen Individuen oder zwischen Bevölkerungsgruppen können auch bedingt sein durch unterschiedliche genetische oder sozioökonomische Voraussetzungen. Außerdem können die Unterschiede auf selbst gewählte Lebensstile zurückzuführen sein.

Gesundheitliche Chancengleichheit beginnt mit einem guten Zugang der Gesamtbevölkerung zu einem ausgebauten primären Gesundheitsversorgungssystem und schließt eine gesundheitsfördernde Gestaltung der Lebens- und Arbeitsbedingungen sowie eine Verminderung von Gesundheitsrisiken mit ein. In diesem umfassenden Sinn haben 1984 die Länder der Europäischen Region der WHO erstmals Gesundheitsziele unter dem Titel „Gesundheit für alle“ verabschiedet. Dieses Zielkonzept ist in verschiedenen europäischen Staaten (u.a. England, Schweden und Dänemark) in nationalen Strategien und Zielkonzepten für mehr gesundheitliche Chancengleichheit übernommen worden. 1998 wurde das Zielkonzept der WHO aktualisiert: „Gesundheit für alle im 21. Jahrhundert“ gibt insgesamt 21 Ziele für das 21. Jahrhundert vor, die Gesundheit als fundamentales Menschenrecht festschreiben und gesundheitliche Chancengleichheit und Solidarität vorantreiben sollen (Gesundheitsförderung 3).

Für das Handlungsfeld der Gesundheitsförderung war die Herstellung gesundheitlicher Chancengleichheit grundlegend und zugleich ein zentraler Motor für die Konzeptentwicklung. Bereits in der Ottawa-Charta der WHO (1986) wird die Herstellung gesundheitlicher Chancengleichheit deshalb als zentrales Ziel der Gesundheitsförderung hervorgehoben. Dort wird als Ziel definiert, dass bestehende soziale Unterschiede des Gesundheitszustands verringert sowie gleiche Möglichkeiten und Voraussetzungen geschaffen werden sollen, damit alle Menschen befähigt werden, ihr größtmögliches Gesundheitspotenzial zu verwirklichen. Das größtmögliche Gesundheitspotenzial lässt sich nur erreichen über unterstützende soziale Umwelten, Zugangsmöglichkeiten zu Informationen und Angeboten sowie Entscheidungsfreiräume in Bezug auf die persönliche Gesundheit. Diese grundsätzliche Zielbestimmung wurde in allen fünf nachfolgenden internationalen Konferenzen der WHO zur Gesundheitsförderung bekräftigt und erweitert. Die Verankerung der Gesundheitsförderung in den Menschenrechten wurde zuletzt in der Bangkok-Charta 2005 festgehalten. Dort wird das Erreichen des höchstmöglichen Gesundheitsstandards als eines der fundamentalen Rechte aller Menschen ohne Unterschied dargestellt und erneut festgehalten, dass Gesundheitsförderung genau auf diesem wesentlichen Menschenrecht aufbaut.

Das Recht auf gesundheitliche Chancengleichheit wurde auch in andere internationale Politikbereiche integriert, u.a. in der Kinderrechtskonvention (1989) und in der Agenda 21, der Konferenz für Umwelt und Entwicklung der Vereinten Nationen (1992). In der mittlerweile von 193 Staaten ratifizierten UN-Kinderrechtskonvention wird in Artikel 6 das „Recht eines jeden Kindes auf Überleben und Entwicklung“ festgehalten. In Artikel 24 erkennen die Vertragsstaaten das Recht des Kindes auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit an sowie auf Inanspruchnahme von Einrichtungen zur Behandlung von Krankheiten und zur Wiederherstellung der Gesundheit. Dabei sind die Gefahren der Umweltverschmutzung zu berücksichtigen. Der Kinderrechtskonvention sind mehr Staaten beigetreten als allen anderen UN-Konventionen, nämlich alle - mit Ausnahme der USA und Somalia.

Kritik am Chancengleichheitskonzept und Weiterentwicklung: Das Prinzip der Chancengleichheit ist jedoch trotz seiner weitreichenden internationalen Verankerung nicht unhinterfragt geblieben. Insbesondere wurde vonseiten wirtschaftsliberaler Kritikerinnen und Kritiker ins Feld geführt, dass die Gerechtigkeitsforderung bei ihrer Umsetzung in Konflikt mit anderen liberalen Werten gerät, insbesondere mit der Freiheit von (besser gestellten) Individuen und dem Recht auf Eigentum. Eine völlig andere Kritikrichtung zielt darauf ab, dass Chancengleichheitspostulate und -strategien soziale Fragen eher verdecken als klären könnten. Für den Bereich der Bildungspolitik in Frankreich Anfang der 1970er-Jahre hat Pierre Bourdieu nachgewiesen, dass die durch eine Erhöhung des Bildungsniveaus der Gesellschaft angestrebte Verbesserung der Berufschancen schlechter gestellter Bevölkerungsgruppen nicht erreicht wird. Traditionelle Privilegien besser gestellter Bevölkerungsgruppen blieben auf andere Weise erhalten bzw. wurden dadurch sogar verstärkt. Er bezeichnet dies als Bildungsparadox.

Eine Erweiterung des Konzepts der gesundheitlichen Chancengleichheit stellt das Konzept der Verwirklichungschancen des Ökonomienobelpreisträgers Amartya Sen dar. Sowohl auf der Ebene der individuellen Potenziale als auch aufseiten der gesellschaftlich bedingten Chancen - der „instrumentellen Freiheiten“, wie Sen sie benennt - spielt Gesundheit bzw. der Zugang zum Gesundheitssystem eine wesentliche Rolle. Das Verdienst von Sen ist es hierbei, die Wechselwirkungen unterschiedlicher individueller Potenziale mit den instrumentellen Freiheiten in verschiedenen Gesellschaftssystemen aufzuzeigen und gesundheitliche Chancengleichheit als ein zentrales Element von Verwirklichungschancen zu verankern.

Abb. 1: Konzept der Verwirklichungschancen (Quelle: Institut für angewandte Wirtschaftsforschung e.V. 2006)

Abb. 1: Konzept der Verwirklichungschancen (Quelle: Institut für angewandte Wirtschaftsforschung e.V. 2006)

Gesundheitliche Chancengleichheit in Deutschland: Die Forderung nach gesundheitlicher Chancengleichheit wurde explizit in der im Jahr 2000 in Kraft getretenen Neufassung des § 20 im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) gesetzlich verankert. Dort wird „Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen“ als Ziel für die Präventionsaktivitäten der gesetzlichen Krankenversicherer definiert. Bis dato wurde eher damit argumentiert, dass die Anlage des deutschen Sozialversicherungssystems per se ein Ansatz zu mehr Chancengleichheit sei. Im Sozialgesetzbuch I im ersten Paragrafen wird dies festgehalten als Auftrag zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit. Die Sozialgesetzbücher sollen dazu beitragen, ein menschenwürdiges Dasein zu sichern und gleiche Voraussetzungen für die freie Entfaltung der Persönlichkeit zu schaffen. Diesem hohen Anspruch unterliegen alle Sozialgesetzbücher, dennoch ist es gerade im Gesundheitswesen aufgrund der Praxis der Leistungsgewährung, des fehlenden Versicherungsschutzes für einzelne Bevölkerungsgruppen und der verschiedenen Änderungen im Leistungsumfang zu vermehrten gesundheitlichen Ungleichheiten gekommen. Die erfolgte Neuformulierung des § 20 und die Einrichtung des Sozialgesetzbuches zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) stellen dagegen einen Beitrag zu mehr gesundheitlicher Chancengleichheit dar.

Die Umsetzung des § 20 wird durch den gemeinsamen und einheitlichen Leitfaden Prävention des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen geregelt, der regelmäßig aktualisiert wird. In der Fassung von 2010 wird zwar in der Einleitung gefordert, gerade den Versicherten in sozial benachteiligten Lagen ein besonderes Augenmerk zu widmen, weil diese Versicherten präventive Angebote mit Kommstruktur nach aller Erfahrung nur unterproportional nutzen. 81 Prozent der 2009 verausgabten Gelder jedoch flossen in die Individualprävention, 13 Prozent in die Betriebliche Gesundheitsförderung. Beides sind Leistungsbereiche, über die sozial benachteiligte Gruppen gar nicht oder nur unterdurchschnittlich häufig erreicht werden. Die Umsetzungspraxis der Primärprävention in Deutschland wird damit weder dem gesetzlichen Auftrag noch dem selbst formulierten Anspruch der gesetzlichen Krankenkassen gerecht. Das Gros der Gelder wird invers zum eigentlichen Gesetzesauftrag investiert.

Die meisten konkreten Praxisprojekte zur Verminderung gesundheitlicher Ungleichheiten sind im Sozialbereich angesiedelt. Dort existieren geeignete Zugangswege zur Zielgruppe der sozial Benachteiligten. Innerhalb des Gesundheitsbereichs bestehen eine ganze Reihe von Handlungsmöglichkeiten und -notwendigkeiten, die bislang nicht ausgeschöpft wurden. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und die Landesvereinigungen für Gesundheit haben deshalb gemeinsam 2003 den Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“ gegründet. An dem Kooperationsverbund beteiligen sich mittlerweile u.a. Länderministerien für Gesundheit, Krankenkassen, Wohlfahrtsverbände, Ärzteorganisationen, kommunale Spitzenverbände, der organisierte Sport sowie alle Landesvereinigungen für Gesundheit und die Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung. Ziel des Kooperationsverbunds ist es, die Transparenz im vielschichtigen Handlungsfeld der Gesundheitsförderung für sozial benachteiligte Zielgruppen zu erhöhen, die Qualität der Maßnahmen und die Zusammenarbeit der Akteure zu verbessern.

Zwischen 2003 und 2007 koordinierte die BZgA darüber hinaus in Zusammenarbeit mit dem Netzwerk Europäischer Gesundheitsförderungsorganisationen „EuroHealthNet“ das EU-Projekt „Closing the Gap: Strategies for Action to tackle Health Inequalities in Europe“. Nationale Gesundheitsförderungsinstitutionen aus 22 europäischen Ländern leisteten einen Beitrag dazu, effektive Strategien zur Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten zu identifizieren und eine europäische Datenbank mit fundierten Informationen und vorbildlichen Projekten zu erstellen.

Auch in anderen Politikbereichen wurden Umsetzungsstrategien für die Herstellung gesundheitlicher Chancengleichheit entwickelt. Insbesondere im Bereich der Kinder- und Jugendpolitik sind deutliche Anzeichen für eine Aufwertung des Themas „Gesundheitliche Chancengleichheit“ und die Entwicklung integrierter Politikkonzepte zu erkennen. Zunächst haben die Jugendministerkonferenzen diese Themenstellung intensiv aufgegriffen und innerhalb der Jugendministerkonferenzen 2005 und 2006 eine eindeutige Beschlusslage hergestellt. Unter dem Titel „Mehr Chancen für gesundes Aufwachsen“ widmete sich außerdem der im April 2009 erschienene 13. Kinder- und Jugendbericht dem Thema „Gesundheitsbezogene Prävention und Gesundheitsförderung in der Kinder- und Jugendhilfe“. Darin wurde aufgezeigt, welche Leistungen die Kinder- und Jugendhilfe auf diesem Feld bislang erbrachte und welche Leistungen im Hinblick auf gesundheitliche Chancengleichheit zukünftig erbracht werden sollten.
Darüber hinaus wird u.a. im Bereich der Gleichstellungspolitik für Frauen und Männer, der Gesundheitspolitik bei Migranten/Migrantinnen (Gender Mainstreaming), der Bildungsgerechtigkeitsdiskussion oder neueren Managementstrategien zum Umgang mit Vielfalt in Unternehmen (Diversity Management) gesundheitliche Chancengleichheit als Teilbereich integriert und es werden Strategien zu ihrer Herstellung entwickelt.

Literatur: Altgeld T/Bächlein B/Deneke C (Hg.), Diversity Management in der Gesundheitsförderung - Nicht nur die leicht erreichbaren Zielgruppen ansprechen!, Mabuse, Frankfurt am Main 2006;
Bourdieu P, Die verborgenen Mechanismen der Macht, VSA, Hamburg 1997;
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hg.), Kriterien guter Praxis in der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten, 4. erweit. und überarb. Aufl., Köln 2010;
Institut für angewandte Wirtschaftsforschung e.V. (Hg.), Das Konzept der Verwirklichungschancen (A. Sen), Berlin 2006. Download unter
www.bmas.de/DE/Service/Publikationen/a357-konzept-der-verwirklichungschancen.html;
Miller D, Grundsätze sozialer Gerechtigkeit, Campus, Frankfurt 2008;
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Koordination und Qualität im Gesundheitswesen - Gutachten 2005, Bonn. Download (Kurzfassung) unter
http://www.svr-gesundheit.de/Gutachten/Gutacht05/Kurzfassung.pdf;
Sen A, Die Idee der Gerechtigkeit, Beck, München 2010;
Weltgesundheitsorganisation (WHO), Bangkok-Charta für Gesundheitsförderung in einer globalisierten Welt, 2005

Internetadressen:
www.gesundheitliche-chancengleichheit.de
www.health-inequalities.eu
www.quint-essenz.ch/de/topics/1275

Verweise: Diversity und Diversity Management / Vielfalt gestalten, Geschlechtergerechte Gesundheitsförderung und Gender Mainstreaming, Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa, Primäre Gesundheitsversorgung / Primary Health Care


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