Gemeindeorientierung / Sozialraumorientierung

Gemeindeorientierung und „community“

Gemeindeorientierung als Prinzip basiert auf der Erkenntnis, dass in der örtlichen Umgebung eines Menschen ohne Berücksichtigung der Arbeitsbedingungen seine wesentlichen Belastungsfaktoren, aber auch die wichtigsten Unterstützungsmöglichkeiten zu finden sind (Protektivfaktoren). Aus diesen Gründen lohnt es sich sowohl für Prävention und Krankheitsprävention und  Gesundheitsförderung als auch für Krankenversorgung und Rehabilitation, ein besonderes Augenmerk auf die Gemeinde zu richten, d. h. auf den unmittelbaren Lebenszusammenhang eines Menschen.

Nachdem diese Einsicht durch den permanenten Aufstieg der naturwissenschaftlichen Medizin seit Ende des 19. Jahrhunderts stark aus dem Blickfeld geraten war, setzte in Deutschland etwa Anfang der 1970er-Jahre die große „Wiederentdeckung der Gemeinde“ einerseits in allen helfenden Berufen und ihren Bezugsdisziplinen ein, aber auch in basisdemokratischen Initiativen, die die kommunalen Gestaltungsräume für die Umsetzung von Veränderungsprozessen entdeckten. Am ausgeprägtesten war diese Entwicklung in der Gemeindepsychiatrie. Auch die Gemeindepsychologie hat sich als psychologische Spezialdisziplin einer deutschen und europäischen Fachgesellschaft mit Schwerpunkt in präventiver Arbeit verselbstständigen können. Im Bereich sozialer Arbeit hat sich Gemeinwesenarbeit etabliert als Teilbereich in ihrer jeweiligen Heimatdisziplin (Gesundheitsbezogene Gemeinwesenarbeit).

In diesem Prozess wirkten auch Einflüsse aus dem angelsächsischen Sprachraum: Dort nahm die „community medicine“ einen bedeutsamen Aufschwung. Dies stand in engem Zusammenhang mit einer Reform und Aufgabenerweiterung des Öffentlichen Gesundheitswesens.

Im Englischen bedeutet „community“ zwar auch eine geografisch definierte soziale Einheit, hat aber durch seine zweite (kontextbezogen wichtigere) Wortbedeutung einen starken Beiklang von dem, was im Deutschen „Gemeinschaft“ genannt wird, z. B. Migranten- oder Schwulen-„Community“. „Gemeinde“ wird bei uns vor allem als „Gebietskörperschaft“ („Kommune“) verstanden. Als spezieller Bereich ist die Kirchen-Gemeinde anzusehen.

Settingansatz und Gesundheitsförderung

Diese Bedeutungsunterschiede können leicht zu Missverständnissen führen. Um diese zu vermeiden, hat sich in der Gesundheitsförderung in jüngster Zeit der Begriff Settingansatz/Lebensweltansatz durchgesetzt.

Bei der WHO entstand mit der Deklaration von Alma Ata 1978 das Konzept der Primären Gesundheitsversorgung/Primary Health Care, dessen enger Bezug auf die Gemeinde bzw. Gemeinschaft deutlich wird durch den ursprünglichen Titel dieser Strategie: „local health services“. In diesem Konzept wird die „Mitwirkung der Gemeinde bzw. Gemeinschaft“ (community participation) als unabdingbar für eine bedürfnisbezogene Gesundheitssicherung im umfassenden Sinne bezeichnet. Mit der Ottawa-Charta von 1986 werden diese Gedanken weitergeführt in Richtung auf eine stärkere Akzentuierung der Gemeinde als Ort, an dem die „Gesundheit von Menschen geschaffen und gelebt“ wird. „Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen unterstützen“ (strengthening community action) ist das Prinzip, das im Mehrebenenmodell der Gesundheitsförderung der Ottawa-Charta aufgeführt wird (Gesundheitsförderung I).

Gemeindeorientierung, Präventionsansätze und lokale Netzwerke

Gemeindeorientierung im Sinne der Prävention in überschaubaren Gebietseinheiten wurde auch seit Mitte der 1970er-Jahre im großen Stil in internationalen epidemiologischen Studien sowie präventivmedizinischen Interventionsstudien zur Herz-Kreislauf-Prävention praktiziert (in den USA: Framingham Study, Stanford-5-City-Project, Minnesota Heart Health Program u. a.; in Europa v. a. die finnische Nordkarelien-Studie). Die Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie (DHP), eine multizentrische Interventionsstudie in verschiedenen Studiengemeinden, lief von 1979 bis 1991 (vgl. Lemke-Golisch 1992). Sie hatte das Ziel, verallgemeinerungsfähige Interventionsmaßnahmen der Herz-Kreislauf-Prävention aufzunehmen, zu entwickeln und anzuwenden, um die kardiovaskulären Risikofaktoren und Risikomodell in der Bevölkerung wirkungsvoll zu senken. Insgesamt waren sieben Studiengemeinden beteiligt. Aufgrund der genannten Übersetzungsprobleme wurde „Gemeinde“ zunächst nur als geografische und verwaltungstechnische Einheit von einzelnen Bürgerinnen und Bürgern bzw. Zielpersonen für die Senkung von Risikofaktoren angesehen.

Über die Effektivität der DHP-Interventionen im Einzelnen gibt es unterschiedliche Einschätzungen. Zweifellos hat die Studie große Bedeutung gehabt und den Präventionsgedanken im Allgemeinen, epidemiologische Fachkenntnisse in der Wissenschaft und Bemühungen um den Aufbau von Kooperationsstrukturen für Prävention und Gesundheitsförderung in erheblichem Umfang befruchtet und beflügelt. Die DHP hatte zwei Zugänge:

• Im Modell der „gemeindebezogenen Verhaltensmedizin“ (zuvor auch kommunale Prävention genannt) wurde vor allem die örtliche Ärzteschaft als Träger der Information und Aktionen zur Senkung von Risikofaktoren angesehen.
• Im Modell der „kooperativen Prävention“ wurde vorrangig die Vernetzung einer Vielfalt unterschiedlicher Akteurinnen und Akteure, Organisationen und Gruppierungen aus den jeweiligen Gemeinden angestrebt.

Die größere Pluralität des zweiten Ansatzes ist das Modell, das sich stärker durchgesetzt hat. Ebenso wie in den „Gesunde-Städte-Projekten“ mit ihren lokalen Netzwerken wie etwa „regionalen Arbeitsgemeinschaften“ oder „Gesundheitsförderungskonferenzen“ wird davon ausgegangen, dass Prävention und Gesundheitsförderung im Gemeinderahmen multi- und interdisziplinäre Unterfangen sind, an denen möglichst viele verschiedene gesellschaftliche Teilsysteme sowie Akteurinnen und Akteure beteiligt werden sollen.

Gemeindeorientierung, Sozialraum und Settingansatz

Mit dem „Healthy Cities“-Projekt hat die WHO (vgl. Naidoo 2019) das erste Mal den Settingansatz der Gesundheitsförderung als Ergänzung zielgruppenbezogener Ansätze in größerem Umfang verwirklicht (Kommunalpolitische Perspektive). Später folgten noch spezifischere Programme, die sich auf kleinere soziale Systeme bzw. Teilsettings bezogen (Kita, Schule, Betrieb etc.). Vorteile aller kleinräumigen bzw. aller auf „Settings“ bezogenen Ansätze sind die Überschaubarkeit der Verhältnisse, Kürze der Kommunikations- und Entscheidungswege sowie die besseren Möglichkeiten, Bürgerbeteiligung zu verwirklichen. Nachteile sind vor allem, dass Gemeinden und noch kleinere soziale Einheiten durch mächtigere zentrale Einheiten in ihrem Entscheidungs- und Handlungsspielräumen teilweise stark eingeschränkt sein können.

Gemeindeorientierung und andere, gleichsinnige Bezeichnungen wie „Quartiersorientierung“ oder „Sozialraumorientierung“ gelten nicht nur im Gesunde-Städte-Projekt, sondern auch in anderen Politikbereichen als grundlegendes Prinzip zur Überwindung von Ressortgrenzen und zur Entwicklung von Ansätzen intersektoraler Kooperation (vgl. Böhme, Kliemke, Reimann & Süß 2012). Dies gilt insbesondere für die Programme der Sozialen Stadt (www.staedtebaufoerderung.info) mit ihrer Orientierung auf kleinräumige Einheiten wie Stadtteil und/oder Quartier sowie für die Ansätze der „Lokalen Agenda 21“ (www.nachhaltigkeit.info). Während bei der Gemeindeorientierung anfangs ein starker Akzent auf dem „raus aus den Versorgungsinstitutionen hinein in die Lebenswelten“ lag, ist bei der Sozialraumorientierung das Hauptmotiv, enge Grenzen verschiedener Handlungsfelder zugunsten eines integrativen Ansatzes zu überwinden. Köster-Goorkotte (2007) charakterisiert mit Blick auf die Erziehungsberatung die Entwicklung der ähnlichen Konzepte folgendermaßen: „Aus der Gemeinwesenarbeit wurde „Lebensweltorientierte Soziale Arbeit“ (Thiersch 1992), daran schloss sich die Vokabel „Vom Fall zum Feld“ (Hinte, Litges & Springer 1999) und heute heißt das Prinzip „Sozialraum- und Lebensweltorientierung“ (Merchel 2001).

Allen Begriffen gemeinsam ist einerseits der Blick auf soziale Räume über den Einzelfall hinaus und andererseits das Ziel, psychosoziale Arbeit nicht nur auf die Veränderung bzw. Verbesserung individueller Lebensweisen, sondern auch auf die Veränderung struktureller (und gesellschaftlicher) Bedingungen zu beziehen, damit sich Lebenslagen für Familien positiv wandeln können. Um dieses Ziel zu erreichen, ist vernetztes Arbeiten eine wesentliche Voraussetzung.“

Gemeindeorientierung, Öffentlicher Gesundheitsdienst und das Präventionsgesetz

Seit den 1970er-Jahren gibt es über den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) in Deutschland eine Reformdiskussion, in der Gesundheitsförderung und Prävention einen zunehmend größeren Stellenwert bekommen haben. Eine maßgebliche innovative Studie der Kommunalen Gemeinschaftsstelle für Verwaltungsvereinfachung (KGSt) von 1998 (vgl. Heinz 1998) stellt den Öffentlichen Gesundheitsdienst als gemeindeorientierten Akteur der Gesundheitsförderung in den Vordergrund. Als Entwicklungstrends werden genannt:

• Von fallbezogenen Leistungen zu Gruppen- und Lebensraum bezogenen Leistungen,
• von vorwiegend unmittelbaren Dienstleistungen zu Managementleistungen und Qualitätssicherung,
• von Kriseninterventionen zu präventiven Leistungen.

Mittlerweile hat der ÖGD diese Rolle immer wieder programmatisch und teilweise auch praktisch akzeptiert und als Handlungsoption in das „Alltagsgeschäft“ integriert (vgl. Kuhn und Heyn 2015). Einerseits wurden und werden ihm im Rahmen der Sanierung öffentlicher Haushalte immer wieder mal finanzielle Ressourcen entzogen, andererseits ist diese Anwaltsrolle in überarbeiteten Landesgesetzen festgeschrieben (z. B. Nordrhein-Westfalen, Hamburg, Schleswig-Holstein). Einige positive Beispiele, die schon lange vor dem Präventionsgesetz 2016 umgesetzt wurden, wie etwa das ab 2004 beschlossene und durchgeführte Präventionsprogramm „Lenzgesund“ (Programmende Mitte 2012 plus Verstetigungsphase bis 2017) des Hamburger Gesundheitsamtes Eimsbüttel belegen, dass der ÖGD prinzipiell bereit und fähig ist, die neuen Herausforderungen aufzunehmen, wenn die notwendigen Ressourcen zur Verfügung gestellt werden (vgl. Nickel, Lorentz, Süß, Wolf & Trojan 2019).

Das neue Präventionsgesetz für die Bundesrepublik Deutschland von 2015 (vgl. Geene und Reese 2016) nimmt die Gemeindeorientierung bzw. Sozialraumorientierung erstmals in den Vorschriftenkatalog mit auf: Die Krankenkassen müssen neben der betrieblichen Gesundheitsförderung und der individuellen Prävention auch den Settingansatz der WHO umsetzen. Das bedeutet, dass – auch in Kooperation mit dem ÖGD – Interventionen und Maßnahmen zur Stärkung der Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten (Settingansatz) wie KITA, Schule und Stadtteil (Gemeinde, Quartier, Sozialraum) von den Krankenkassen und anderen Sozialversicherungsträgern finanziert und gefördert werden müssen (Beispiel: die Stadt Nürnberg, vgl. Barth et al. 2019)

Die Gemeindeorientierung/Sozialraumorientierung zur Entwicklung und Umsetzung von Interventionen ist damit fest etabliert in der bundesdeutschen Präventions- und Gesundheitsförderungslandschaft (vgl. Trojan und Süß 2018).