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Finanzierung der Gesundheitsförderung

Thomas Altgeld

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 05.12.2016)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i018-1.0


Investitionen in Gesundheit und Gesundheitsförderung finden in allen gesellschaftlichen Subsystemen statt, nicht nur im Gesundheitswesen selbst. Finanzierungswege und -quellen der Gesundheitsförderung sind deshalb schwer zu gewichten und umfassend darzustellen. Wesentliche Investitionen in Gesundheit werden z.B. im Bildungssystem oder innerhalb von Familien bei der Kindererziehung getätigt. Investitionen und soziale Reformen zur Verbesserung der Lebensbedingungen durch Bildung, verbesserte Arbeits- und Wohnbedingungen oder verbesserter Umweltschutz haben direkte und primäre Gesundheitseffekte im Bevölkerungsmaßstab (Determinanten von Gesundheit, Gesundheitsförderung: Grundlagen).

Die im Gesundheitswesen direkt investierten Gelder und die gezielt in Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen investierten eher marginalen Mittel haben - folgt man sozialepidemiologischen Überlegungen - bislang weniger zur Gesundheit und Verbesserung der Lebenserwartung beigetragen als grundlegende soziale Reformen. Sie sind zudem später wirksam geworden als vorausgegangene strukturelle Verbesserungen der Lebenslage breiter Bevölkerungsschichten.

Der angelsächsische Begriff „investment for health“, der dies beschreibt, hat sich im deutschen Sprachraum nicht durchgesetzt. Innerhalb des deutschen Gesundheitswesens wird in der Regel über Kosten der Gesundheitsversorgung diskutiert, nicht über Investitionen in Gesundheit und auch nicht über gesundheitliche Folgekosten von Entscheidungen in anderen Politikbereichen (z.B. Verkehrspolitik oder Wirtschaftsförderung) (vgl. Health-in-all-Policies).  

Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention sind  in Deutschland nur teilweise in verschiedenen Gesetzen verankert. Je nach Zielgruppe oder Lebensbereich sind unterschiedliche soziale Sicherungssysteme und Kostenträger verantwortlich (Kranken-, Renten-, Unfall- und Pflegeversicherung, Jugendhilfe, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen). Verglichen mit der kurativen Versorgung spielen die finanziellen Aufwendungen für Gesundheitsförderung und Prävention in den jeweiligen Etats allerdings eine untergeordnete Rolle. In Deutschland erhielten die gesetzlichen Krankenversicherer (GKV) 1988 als erster Sozialversicherungszweig mit dem § 20 des Sozialgesetzbuches V eine gesetzliche Grundlage zur Finanzierung von Gesundheitsförderungsmaßnahmen. Dieser Finanzierungsweg wurde 1996 massiv eingeschränkt und im Jahr 2000 in begrenzter Form wieder zugelassen. Die Begrenzung erfolgte in Form einer Budgetierung (2,74 Euro pro Versichertem) und die Bindung der Umsetzung der Primärprävention an die „Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen“. Die Ausgaben 2015 nach § 20, SGB V lagen bei insgesamt 317 Millionen Euro, also im Promillebereich der Gesamtausgaben der GKV von 208 Milliarden Euro. Die damit 2015 durchschnittlich verausgabten 4,49 Euro pro Versichertem flossen zu zwei Dritteln in die Individualprävention, 1,08 Euro pro Versicherten wurde in die betriebliche Gesundheitsförderung und nur 0,54 Euro in nichtbetriebliche Settings (z.B. Kindertagesstätten, Schulen oder Kommunen) investiert. Das vom Deutschen Bundestag am 18.06.15 verabschiedete Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz - PrävG) schreibt ab 2016 eine Erhöhung der Ausgaben auf 7 Euro pro Versicherten vor und quotiert die Ausgaben für betriebliche und nicht-betriebliche Settings auf jeweils mindestens 2 Euro pro Versicherten und für die Individualprävention auf mindestens 3 Euro. Damit kommt es aktuell zu massiven Ausgabensteigerungen der GKV für die Lebenswelten (Präventionsgesetz).

Maßnahmen zur Primärprävention und Gesundheitsförderung werden bislang in erster Linie aus öffentlichen Haushalten gefördert (z.B. Sucht-, Gewalt-, Kriminalprävention, Ernährungsaufklärung oder Sport- und Bewegungsförderung). Eine zunehmend wichtige Rolle bei der Finanzierung spielt das Engagement nichtöffentlicher, gemeinnütziger Träger sowie des privaten Sektors in der Prävention und Gesundheitsförderung.

Tabelle 1 systematisiert die wichtigsten Ebenen und Strukturen der Finanzierung von Gesundheitsförderung und Primärprävention auf den unterschiedlichen Ebenen. Die Finanzierungswege und - soweit vorhanden - die gesetzlichen Grundlagen für eine Finanzierung werden benannt. Ausgaben zur Sekundär- und Tertiärprävention sind dabei nicht berücksichtigt.

 

Staatliche Stellen

Öffentlich-rechtliche Körperschaften

Freie Träger/NGOs 1

Private Träger

Europäische Ebene

Aktionsprogramme, Gemeinschaftsinitiativen oder Haushaltslinien der EU5;
Europäische Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz, Bilbao

WHO - Regionalbüro für Europa, Kopenhagen;
European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, Dublin

European Section of IUHPE (International Union for Health Promotion and Education)

Multinationale Betriebe;
Transnationale Stiftungen

Nationale Ebene

Haushaltsmittel der Bundesministerien für Gesundheit, Familie, Forschung, Inneres, Ernährung und Arbeit;
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung;
Bundesanstalt für Arbeitsschutz;
Bundeszentrum für Ernährung in der Bundesanstalt für Landwirtschaft und Ernährung (ab 2017)

Mittel der gesetzlichen Krankenversicherer (§ 20, SGB V);
Mittel der gesetzlichen Rentenversicherer( § 31, SGB VI)
Mittel der gesetzlichen Unfallversicherer (§ 14, SGB VII);
Mittel der gesetzlichen Pflegeversicherung ((§ 5, SGB XI)
Mittel der Körperschaften der Ärzteschaft auf Bundesebene

Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung;
Deutsche Gesellschaft für Ernährung;
Deutscher Olympischer Sportbund;
Stiftungsgelder, z.B. Robert-Bosch-Stiftung oder Auridis gGmbH

Großbetriebe,
Investitionen nach dem Arbeitsschutzgesetz (1996)

Ebene der Bundesländer

Haushaltsmittel der Landesministerien für Gesundheit, Soziales, Inneres, Kultus und Frauen;
Landesgesundheitsämter;
Landesinstitute für Lehrerfortbildung

Landesverbände der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfall­ver­sicherer, Landes­ärzte­kammern

Landeszentralen/-vereinigungen für Gesundheit;
Lotto-Stiftungen der Länder;
Landessektionen der DGE;
Landessportbünde

Großbetriebe;
Spenden und Initiativen von Privatpersonen

Kommunale Ebene

Mittel aus kommunalen Haushalten;
Gesundheitsämter;
Schulverwaltungen

Mittel der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherer

Gesundheitszentren,
lokale Gesundheitsinitiativen;
lokale Stiftungen;
Sportvereine

Klein- und Mittelbetriebe;
Spenden und Initiativen von Privatpersonen;
Bußgelder

1 Die nichtstaatlichen Einrichtungen erhalten zum Teil Fördergelder aus dem staatlichen und Sozialversicherungssektor. Sie akquirieren aber weitere Gelder und setzen darüber hinaus Eigenmittel, Spenden und Mitgliedsbeiträge im erheblichen Umfang ein.

Tab. 1: Ausgewählte Einrichtungen, Strukturen, Finanzierungsquellen und -wege der Gesundheitsförderung von der europäischen zur lokalen Ebene

Da die größten Investitionen in den Gesundheitsschutz und die Gesundheitsförderung in der Arbeitswelt von Betrieben selbst getätigt werden, wurden diese Investitionen in das Überblicksschema aufgenommen. Seit dem 1. Januar 2008 wird die Förderung der Mitarbeitergesundheit in Betrieben steuerlich unterstützt: 500 Euro kann ein Unternehmen pro Mitarbeiter/in und pro Jahr seither lohnsteuerfrei für Maßnahmen der Gesundheitsförderung investieren. Über betriebliche Gesundheitsförderungsmaßnahmen der GKV wurden 2015 insgesamt 10.922 Betriebe erreicht, was bei einer Gesamtanzahl von 7,9 Millionen Betrieben in Deutschland allerdings nur einem Erreichungsgrad im Promillebereich entspricht. Erreicht werden über diese Maßnahmen vor allem Großbetriebe und nicht die Kleinst-, Klein- und Mittelbetriebe, die den Großteil der Unternehmen in Deutschland darstellen.

Auf kommunaler Ebene wächst der Anteil privater Initiativen und Investitionen in Gesundheitsförderung angesichts prekärer öffentlicher Haushaltslagen. Allerdings wird der größte Finanzierungsanteil der Maßnahmen aus öffentlichen sowie aus Mitteln der gesetzlichen Sozialversicherungen bestritten. Für den speziellen Bereich der Präventionsforschung wurde seitens des Bundesforschungsministeriums 2003 der Förderschwerpunkt Präventionsforschung mit dem Ziel ins Leben gerufen, die primäre Prävention und Gesundheitsförderung durch gezielte Forschung zu verbessern. In enger Zusammenarbeit zwischen Präventionsanbietern und Wissenschaftlern bzw. Wissenschaftlerinnen sollen so wirksame und praxisnahe Präventionsangebote geschaffen werden. Bis 2012 wurden in vier Ausschreibungen insgesamt 60 Forschungsvorhaben mit insgesamt 20 Millionen Euro gefördert (Präventionsforschung). 2016 wurde vom Bundesforschungsministerium das neue Förderkonzept "Gesund - ein Leben lang"  gestartet, das bis ins Jahr 2021 rund 100 Millionen Euro in Forschungsvorhaben zur Gesundheitsforschung für alle Lebensalter und für geschlechtsspezifische Forschungsfragen zur Verfügung stellt.

Die Tabelle enthält keine Angaben über private Investitionen in persönliche Gesundheitsförderung auf der individuellen Ebene. Gerade hier ist aber im letzten Jahrzehnt ein beachtlicher, marktförmig organisierter Sektor entstanden. Persönliche Gesundheitsförderung wird mit Begriffen wie Wellness und individuellen Gesundheitstrainings oder -coachings umschrieben und beworben. Hier ist im letzten Jahrzehnt eine zunehmende Produktentwicklung, insbesondere in den Bereichen Bewegung, Entspannung und Ernährung zu verzeichnen. Auch digitale Anwendungen sind Teil dieses Wachstumsmarktes. Gesundheitsapps, die Bewegungs-, Ernährungsverhalten oder andere gesundheitsrelevante Alltagsaspekte coachen, boomen (Social Media / Gesundheitsförderung mit digitalen Medien).

Die Vielfalt verschiedener Finanzierungsträger (Gesundheitsförderung: Entwicklung nach Ottawa ) hat die Diskussion um gemeinschaftliche Finanzierungsmodelle in den letzten Jahren intensiver werden lassen. Schon in der Jakarta-Erklärung der WHO (1997) wird der erhöhte Stellenwert neuer sektor- und trägerübergreifender Finanzierungswege der Gesundheitsförderung auf lokaler, nationaler und weltweiter Ebene besonders herausgestellt. Nur über neue Ansätze zur Bündelung der Aktivitäten von Regierungen, nichtstaatlichen Organisationen, Bildungseinrichtungen und des privaten Sektors kann eine breitere Basis für die Finanzierung der Gesundheitsförderung sichergestellt werden. In anderen europäischen Ländern existieren Vorbilder für eine Gemeinschaftsfinanzierung bzw. eine nationale Stiftung Prävention (Gesundheitsförderung in der Schweiz, Gesundheitsförderung in Österreich). Die Nationale Präventionskonferenz, die im Rahmen des Präventionsgesetzes 2015 in Deutschland installiert wurde, erfüllt diesen Anspruch nur teilweise, hat aber mit den im Februar 2016 verabschiedeten Bundesrahmenempfehlungen die Koordination der präventiven Leistungsausgaben der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten- und Pflegeversicherungen verbessert.

In Deutschland fehlen für vergleichbare gemeinschaftliche Finanzierungsstrategien bislang die gesetzlichen Grundlagen und nennenswerte praktische Realisierungen. Die Heterogenität der Träger bringt eine Vielfalt von Interessen und Eigenlogiken verschiedener Institutionen mit sich. Gemeinschaftsfinanzierungsmodelle (sogenannte Pool-Lösungen) werden in der Regel abgelehnt, weil ein Verlust von Einflussmöglichkeiten und mangelnde eigene institutionsbezogene Profilierungsmöglichkeiten befürchtet werden. Um Gesundheitsförderung auf eine breitere finanzielle Basis zu stellen, wird von einigen Fachleuten zudem der zweckgebundene Einsatz von Steuergeldern auf gesundheitsgefährdende Produkte (z.B. Tabak oder Alkohol) zur Finanzierung von Präventionsmaßnahmen gefordert. Diese Form der Finanzierung wird teilweise in Kanada und Australien praktiziert, widerspricht aber nach Meinung der Bundesministerien der Systematik des deutschen Haushaltsrechts.

Eine zunehmende Bedeutung insbesondere für nichtstaatliche Einrichtungen hat seit Anfang der 1990er-Jahre das professionelle Fundraising (Geldeinwerbung) erlangt. Der angelsächsische Begriff des Fundraisings kann frei als Mittel- oder Geldbeschaffung übersetzt werden. Als Sammelbegriff für jegliche Aktivitäten der Geld- bzw. Mittelgewinnung für bestimmte Zwecke im gemeinnützigen Non-Profit-Sektor hat er sich auch in Deutschland inzwischen durchgesetzt. Er beinhaltet die Erstellung einer Marketingstrategie zur Einwerbung von öffentlichen Fördermitteln und anderen Geldern. Förderer können Privatpersonen, Unternehmen oder Stiftungen sein. Dafür müssen allerdings Anknüpfungspunkte auf personeller, zeitlicher, geografischer oder inhaltlicher Ebene vorhanden sein. Deshalb ist eine gezielte einrichtungsbezogene Potenzialanalyse für eine erfolgreiche Fundraisingstrategie notwendig. Es ist wenig sinnvoll, eine breite, unspezifische Ansprache aller möglicher potenzieller Geldgeber zu starten.

Ein Fundraisingkonzept beginnt mit der Analyse möglicher Anknüpfungspunkte. Bei dem persönlichen Bereich beispielsweise wird genau recherchiert, wer in der Einrichtung welche persönlichen Kontakte zu welchen potenziellen Spendern hat. Der oben genannte zeitliche Bereich bedeutet, dass Firmenjubiläen oder die Etablierung neuer Produkte als mögliche Verknüpfungspunkte zur Einrichtung ausgewählt werden. Neben dem erstmaligen Einwerben von Spendengeldern oder anderen Mitteln ist die Pflege und der systematische Kontakt zu bereits vorhandenen Förderern ein wesentlicher Schwerpunkt von Fundraisingaktivitäten. Dabei werden gestufte Vorgehensweisen nach der Höhe der jeweiligen Unterstützung gewählt, d.h. Großspender erfahren eine andere Ansprache und Einbindung in die Arbeit als Einmalspender. Die Mittelakquisition kann mit Hilfe und Unterstützung unterschiedlicher Kommunikationskanäle betrieben werden. Die Wahl eines Kanals (z.B. persönlicher Kontakt, Mailings, Massenmedien, Telefon- oder Standaktionen) ist abhängig von der Zielgruppe der Mittelakquisition und einer Kosten-Nutzen-Betrachtung.

Das Handlungsfeld Fundraising professionalisiert sich zunehmend in Deutschland. Es werden Qualifizierungen angeboten, eigene Arbeitsbereiche mit eigenem Fachpersonal in größeren, nichtstaatlichen Einrichtungen aufgebaut oder Aufträge an spezialisierte Agenturen vergeben. Neuere Trends in dem Sektor sind Crowdfunding, das gezielte Einwerben von Erbschaftsgeldern und weitere Online-Fundraisingmöglichkeiten. Etwa 10 Prozent der gesamten Spenden werden bereits über das Internet eingeworben. Mittlerweile existieren auch Spendenportale, über die Informationen und Mittelbedarfe unterschiedlicher Einrichtungen kommuniziert werden (z.B. spendenportal.de). Beim Online-Fundraising werden auch neue Ansätze entwickelt, etwa das sogenannte „Crowdfunding“, bei dem gezielt auf Kleinspenden gesetzt wird, um konkrete Maßnahmen zu verwirklichen. Seit dem erfolgreichen Präsidentschaftswahlkampf von Barack Obama, der auf diese Akquisitionsstrategie gesetzt hatte, entwickeln Not-for-Profit-Organisationen hier konkrete Projekte, die auf Kleinspenden von vielen Privatpersonen zielen. Dabei werden ein attraktiver Gesamtprojektrahmen und eine Mindestkapitalmenge definiert, die erreicht werden muss, bevor die Aktivität starten kann. Im Verhältnis zur Mindestkapitalmenge leistet jedes Mitglied der Masse (Crowdfunder) nur einen geringen finanziellen Anteil.

Eine besondere Aktivität im Rahmen von Fundraising stellt das Sozial-Sponsoring dar. Dabei handelt es sich um eine vertraglich abgesicherte Partnerschaft zwischen Firmen und nichtstaatlichen gemeinnützigen Einrichtungen. Sie stellt ein öffentlichkeitswirksames Geschäft dar, das auf Leistung und Gegenleistung beruht. Unternehmen binden die Unterstützung solcher Einrichtungen im Rahmen von Sozial-Sponsoring aktiv in ihre Unternehmenskommunikation ein, d.h. für nichtstaatliche Einrichtungen, dass sie dafür geeignete Kapazitäten und Aktivitäten berücksichtigen müssen. Im Sport- und Umweltbereich haben diese Formen der Partnerschaft eine längere Tradition. Im Sozial- und Gesundheitsbereich wurden erst seit Ende des letzten Jahrzehnts vermehrt solche Partnerschaften eingegangen. Es ist allerdings anzumerken, dass nur etwa 5 Prozent aller Sponsoringgelder von Firmen in den Sozial- und Gesundheitsbereich fließen. Weitaus attraktiver ist für Firmen nach wie vor das Engagement im Umweltsektor  sowie im Sportbereich, wo der Löwenanteil der Gelder investiert wird.

Der gewachsene Spendenmarkt und Einzelfälle von missbräuchlichem Einsatz von Spenden haben zu Forderungen nach mehr Transparenz und Gütekriterien für Einrichtungen geführt. Es sind in Deutschland unterschiedliche Gütesiegel für gemeinnützige Organisationen entwickelt worden, die anhand definierter Prüfkriterien die transparente und zweckgerichtete Verwendung von Spendengeldern bescheinigen. Die Beantragung der Spendensiegel ist zumeist mit vergleichsweise geringen Kosten für die gemeinnützigen Einrichtungen für die Zertifizierung verbunden. Durch die Zertifizierung soll für potenzielle Geldgeber mehr Vertrauen in die ordnungsgemäße Verwendung der Spenden ermöglicht werden. Das bekannteste Spendensiegel in Deutschland ist das DZI-Spendensiegel des Deutschen Zentralinstituts für soziale Fragen. Neu für diesen Bereich ist die Plattform phineo.org, die nach einem englischen Vorbild 2010 in Deutschland geschaffen wurde, um soziale Investoren zu informieren, die ihre Spendenentscheidung auf Basis von Informationen über die Wirkung gemeinnütziger Arbeit treffen wollen. Durch Themenreports für soziale Investoren und eine Liste zertifizierter Einrichtungen soll über ausgewählte Gebiete gemeinnütziger Arbeit informiert werden. Gesellschaftliche Herausforderungen werden darin analysiert, Förderlücken aufgedeckt und Erfolg versprechende Handlungsansätze vorgestellt.

Literatur: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.(MDS) & GKV-Spitzenverband (Hg.) (2016): Präventionsbericht 2016 - Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Primarprävention und betriebliche Gesundheitsförderung. Berichtsjahr 2015, Essen.
Download unter. https://www.gkv-spitzenverband.de/ krankenversicherung/praevention_selbsthilfe_beratung/ praevention_und_bgf/praeventionsbericht/praeventionsbericht.jsp
Haibach M, Handbuch Fundraising. Spenden, Sponsoring, Stiftungen in der Praxis,., Campus-Verlag, Frankfurt am Main und New York 2012;  
Loss J/Böhme M/Nagel E, Finanzierung von Gesundheitsförderung auf kommunaler Ebene, in: Prävention und Gesundheitsförderung, Band 4, Heft 3, August 2009, 195-204;
Phineo (Hg.) Kursbuch Stiftungen - Förderprojekte wirkungsorientiert gestalten, Berlin 2015, Download unter http://www.phineo.org/beratung/kursbuch-stiftungen
Seibold C/Loss J/Eichhorn C/Nagel E, Partnerschaften und Strukturen der gemeindenahen Gesundheitsförderung, Bayrisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Erlangen 2009.;

Internetadressen:
http://www.spendenrat.de/
https://www.gesundheitliche-chancengleichheit.de/gesundheitsfoerderung-im-quartier/aktiv-werden-fuer-gesundheit-arbeitshilfen/teil-3-ein-projekt-entwickeln/welche-moeglichkeiten-der-finanzierung-gibt-es/
http://www.gesundheit-nds.de/images/pdfs/impulse/LVG-Zeitschrift-Nr91-Web.pdf (Ausgabe zum Präventionsgesetz)
www.phineo.org (Phineo - Plattform für Soziale Investoren)
www.sozialgesetzbuch-sgb.de
www.stiftungen.org  

Verweise: Determinanten von Gesundheit, Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik / Healthy Public Policy, Gesundheitsförderung 1: Grundlagen, Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa, Gesundheitsförderung 6: Österreich, Gesundheitsförderung 7: Schweiz, Prävention und Krankheitsprävention, Präventionsgesetz, Social Media / Gesundheitsförderung mit digitalen Medien


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