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Evidenzbasierte Gesundheitsförderung

Thomas Elkeles, Ursel Broesskamp-Stone

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 02.03.2015)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i017-1.0


Evidenz und evidenzbasierte Praxis sind Begriffe, die sich in neuerer Zeit, v.a. in der Medizin und teilweise auch in Public Health sehr schnell durchgesetzt und etabliert haben. In der Gesundheitsförderung hat das Thema einer evidenzbasierten Praxis in den letzten Jahren an Bedeutung und Relevanz gewonnen und zu einer breiteren Diskussion geführt.

In der Medizin wird Evidenz als ein wissenschaftlich fundiertes, beweiskräftiges Wissen über die Wirksamkeit medizinischer Interventionen verstanden. Es ist Basis für die Entwicklung von Qualitätsstandards bzw. Leitlinien für die medizinische Praxis. Dabei wird von einer Evidenzhierarchie ausgegangen. Die randomisierte kontrollierte Studie (Randomized controlled trial - RCT) steht auf der obersten Stufe und wird als „Goldstandard“ für Evidenznachweise betrachtet (vgl. Abb. 1).

Grad der Evidenz

  • Bewertungskriterien für medizinische Studien

I

  • Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie mit adäquaten Design

II-1

  • Evidenz aufgrund einer kontrollierten nichtrandomisierten Studie mit adäquaten Design

II-2

  • Evidenz aufgrund von Kohortenstudie oder Fall-Kontrollstudie mit adäquaten Design

II-3

  • Evidenz aufgrund von Vergleichsstudien, die Populationen in verschiedenen Zeitabschnitten oder an verschiedenen Orten mit oder ohne Intervention vergleichen

III

  • Expertenmeinungen gemäß klinischer Erfahrung; beschreibende Studien, Berichte von Expertengremien


Abb. 1: Bewertung medizinischer Maßnahmen: Kriterien zur Bewertung der „Härtegrade“ wissenschaftlicher Evidenz (Canadian Task Force 1994, aus: Jakubowski und Krech 2001, 144)

Ein Evidenzbegriff wie der in der Medizin ist für Gesundheitsförderung fragwürdig. Die RTC gilt dort als unangemessen, ja sogar kontraproduktiv. Dementsprechend schlug Noack vor, Evidenz in der Gesundheitsförderung als „umfassendes, plausibles Wissen über die Wirksamkeit komplexer gesundheitsfördernder Aktivitäten in komplexen sozialen Systemen oder Lebenswelten zu begreifen“. Im Bereich der Gesundheitsförderung kann nach Learmont von Evidenzbasierung gesprochen werden, wenn eine Intervention auf validen und relevanten Kenntnissen basiert. Gesundheitsförderung erfordert einen Evidenzbegriff, der die multidimensionalen Aspekte von Gesundheitsförderung erfasst und die holistische Sicht von Gesundheit berücksichtigt. Im Zentrum der Diskussionen stehen also die Fragen des Evidenzbegriffs, die Frage nach den Ergebnissen/Wirkungen (Outcome) und der Methoden.

Der Begriff Evidenz bedeutet zunächst die höchste Gewissheit eines Sachverhalts. Wie man zu Gewissheit kommt, wird in verschiedenen philosophischen und erkenntnistheoretischen Denkrichtungen allerdings unterschiedlich gesehen. Für die evidenzbasierte Gesundheitsförderung ist es zudem entscheidend, wie man erstens den Sachverhalt der Gesundheitsförderung selbst und zweitens ihre Wirksamkeit auffasst und konzeptualisiert.

Soweit unter der Forderung nach Evidenzbasierung (lediglich) verstanden wird, die bestverfügbare Evidenz zur Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit von Interventionen zu ermitteln bzw. anzuwenden, wäre dagegen kaum etwas vorzubringen, im Gegenteil. Statt ‚narrativer Evidenz’ oder ‚interner Eminenz’ sind systematische, wissenschaftlich gestützte Ermittlungen der Evidenz, z.B. in Metaanalysen, durchaus zu fordern.

Im Gegensatz zur evidenzbasierten Medizin, deren Datenbasis klinische und epidemiologische Studien mit eng umgrenzten Fragestellungen sind, die zu Aussagen über die Wirksamkeit bestimmter medizinischer Handlungen führen, muss in der Gesundheitsförderung die Datenbasis von (komplexen) Programmen und deren Evaluationen prinzipiell wesentlich breiter angelegt sein und vor allem den jeweiligen Kontext berücksichtigen (vgl. Elkeles 2012).

Entsprechend stellt sich in nationalen und internationalen Überblicksarbeiten über Metaanalysen und systematische Reviews zur Wirksamkeit von Gesundheitsförderung regelmäßig heraus, dass die Studien- und Ergebnislage unter der Überschrift „Gesundheitsförderung“ im günstigen Fall recht eng begrenzte Interventionstypen, Outcomes und Resultate abdeckt. Im ungünstigen Fall scheitert die Methode der systematischen Reviews zur „Messung“ der Evidenzstufe von „Gesundheitsförderung“ an der Zahl und Art der verfügbaren Studiendokumentationen. Wenn überhaupt komplexe Interventionen in solchen Reviews erfasst werden, dann meist zu einem sehr eingeschränkten, mit traditionellen Ergebnisindikatoren messbaren Einzelthema (Unfallraten, Tabakentwöhnungsraten, Kondomgebrauch). Das jedoch ist nicht der Kern des existierenden Bedarfs, Gesundheitsförderungsprogramme zu evaluieren und auf Evidenzen zu basieren.

In Fortführung bzw. Umsetzung der Ottawa-Charta und gemäß der heutigen Erkenntnisse über die Breite der Determinanten der Gesundheit (bzw. der wichtigen physischen, psychischen und sozialen Einflussfaktoren auf Gesundheit) versteht man unter „Gesundheitsförderung“ Interventionen in soziale Systeme bzw. soziale Programme und Strategien, die: a) auf die Veränderung gesundheitsrelevanter Lebensbedingungen und nicht nur individueller Verhaltensmuster zielen; b) für nachhaltige und sinnvolle Ergebnisse sowie zum Management von Unsicherheit und Kontextdynamik die Partizipation der beteiligten Menschen an der Verbesserung ihrer gesundheitlichen Chancen als wesentliches Element enthalten. Auf dieser Grundlage gilt:

  • Es handelt sich bei Gesundheitsförderung zumeist um Interventionen in soziale Systeme bzw. um soziale Programme, die stets kontextabhängig sind.
  • Eine quantitative Evidenzhierarchie mit einem den Situationskontext bewusst ausblendenden („verblindenden“) Evidenzideal ist dem Gegenstand daher nicht angemessen.
  • Gesundheitsförderungsmaßnahmen werden idealtypisch erst im Setting bzw. in Lebenswelten entwickelt bzw. werden bekannte Maßnahmen dort adaptiert und mit anderen Maßnahmen bedarfs- und bedürfnisgerecht kombiniert. Abhängige und mögliche unabhängige Variablen sind daher von vornherein nicht bekannt und setting- bzw. kontextspezifisch höchst variant.
  • Gesundheitsförderungsprogramme, die auf Veränderung einer Vielzahl interagierender (sozialer, ökonomischer, ökologischer) Einflussfaktoren bzw. Determinanten der Gesundheit inklusive des Gesundheitshandelns abzielen und/oder die auf die emanzipativen Veränderungspotenziale bei den Beteiligten im Setting setzen, sind kaum in einfachen linearen Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen zu beschreiben bzw. aufgrund ihrer multifaktoriellen Komplexität schwer in solche zu zerlegen. Es ist noch viel Forschung nötig, um ein hierfür ausreichend differenziertes Verständnis der wirkenden Prozesse und entsprechender Evaluationsmethoden zu erlangen.

Verbreitete Aussagen wie: es gibt „viel/wenig Evidenz“ sind eigentlich nichtssagend, sofern nicht gesagt wird: „Evidenz zu was?“ In westlichen Ländern ist mit dem alleinigen Wort “Evidenz“ oder „Evidenzbasierung“ zumeist unausgesprochen gemeint, nur „nachgewiesen wirksame Maßnahmen“ in andere Kontexte zu transferieren. Wie ein solcher Nachweis in der Gesundheitsförderung aussehen kann und wie nicht, und auf welche Grenzen dieses stößt, wurde oben angesprochen. Evidenz zur Wirksamkeit ist ein wesentlicher Teil, aber nicht die ganze Evidenzbasis der Gesundheitsförderung. Hinzu kommt die Evidenz über die wichtigen Einflussfaktoren (Determinanten) der Gesundheit und deren komplexes Zusammenspiel. Das Evidenzverständnis ist auch in der Gesundheitsförderung im Wandel und in internationaler Perspektive zeichnet sich ein Konsens ab. Wenn man Evidenzbasierung jedoch als Legitimationswissenschaft versteht, um auf diesem Wege die eigene Existenzberechtigung nachweisen zu wollen, fiele man hinter den bereits erreichten Stand zurück (in Deutschland: gesetzliche Legitimation als „Erbringungsleistung“ (Betrieblicher) Gesundheitsförderung der Krankenkassen).

Unabhängig davon, ob der Evidenzbegriff enger oder weiter verstanden wird, gilt: Eine einseitige Fokussierung auf Evidenzbasierung als dem allgemeinen Qualitäts- oder „Muss“-Kriterium für „akzeptables“ Entscheiden und Handeln, für optimale Praxis und Politik im Handlungsfeld Gesundheitsförderung und darüber hinaus, wird seit Jahren durch die zunehmende Verwendung des Begriffs „evidenzinformiert“ statt „evidenzbasiert“ relativiert (anfänglich im Bereich [Healthy Public] Policy, später auch in anderen Handlungsbereichen von Gesundheitsförderung und Public Health, z.B. bei wichtigen Entscheidungsprozessen). Das bedeutet nicht die Ablehnung der Forderung nach Evidenzbasierung, sondern die Anerkennung dessen, dass Evidenzbasierung zumeist nicht das alleinige Maß ist, auf dem optimale Entscheidungen und Maßnahmen im Bereich Gesundheitsförderung beruhen. Wie neuere Best-Practice-Ansätze reflektieren, ist „evidenzbasiert“ nur eines von mehreren wichtigen Kriterien für Qualität und nachhaltige Wirksamkeit von Interventionen.

Auf Basis internationaler Arbeiten und Diskurse zur „evidenzbasierten Gesundheitsförderung“ entwickelte Gesundheitsförderung Schweiz ein neues Verständnis von Best Practice in der Gesundheitsförderung und Prävention mit drei Dimensionen: Werte, Wissen, Kontext. Evidenzbasierung ist ein wesentliches Element der Wissensdimension. Alle drei Dimensionen, nicht nur die Wissensbasis, sollen im alltäglichen Entscheiden und Handeln in der Gesundheitsförderung wiederholt reflektiert werden (gleich einem Radarstrahl; vgl. Abb. 2).

Abb. 2: Radarschirm-Modell Best Practice

Es gibt sieben Best-Practice-Kriterien (mit je drei bis fünf Indikatoren): ein übergeordnetes; je eines zur ethischen bzw. Wertebasis und zum Maßnahmenkontext; drei zum Umgang mit Wissen bzw. Evidenzen; und ein abschließendes übergeordnetes Kriterium.

  • Übergeordnetes Kriterium: Jede der drei Best-Practice-Dimensionen (Werte, Wissen, Kontext) wird bei strategischen Entscheidungen sowie bei Planung, Umsetzung und Evaluation von Aktivitäten der Gesundheitsförderung und Prävention reflektiert und angemessen berücksichtigt (s. Abb. 2). Dies erfolgt systematisch und unter Verwendung der adäquaten existierenden Hilfsmittel.
  • Werte: Die (ethischen) Grundwerte und Prinzipien der Gesundheitsförderung und Public Health werden bei strategischen Entscheidungen sowie bei Planung, Umsetzung und Evaluation von Gesundheitsförderungs- und Präventionsmassnahmen angemessen berücksichtigt (z.B. Schadensvermeidung, Respekt vor der Autonomie des Einzelnen, gesundheitliche Chancengleichheit, Nachhaltigkeit, Empowerment).
  • Wissen: a) Entscheidungen und Aktivitäten entsprechen den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen (systematische Recherchen, eine Nichtberücksichtigung von Wissen ist gut zu begründen); b) Die Entscheidung/das Handeln trägt zur Stärkung der wissenschaftlichen Grundlagen bzw. der Evidenzbasis der Gesundheitsförderung und Prävention bei (u.a. Wissenslücken dokumentieren; wo nötig/angemessen, Beitrag zur Schließung der Lücken leisten; Evaluation); c) Entscheidungen und Aktivitäten berücksichtigen ergänzend zum wissenschaftlichen Wissen in angemessener Weise auch anderes wichtiges Wissen (z.B. Expertenmeinungen/Erfahrungswissen; wissenschaftliches und Praxiswissen sind sorgfältig gegeneinander abzuwägen, s. Abb. 3).
  • Kontext: Der Kontext wird bei strategischen Entscheidungen und bei der Planung, Umsetzung und Evaluation von Aktivitäten der Gesundheitsförderung und Prävention angemessen berücksichtigt, z.B. vorhandene Kapazitäten für Maßnahmen wie Policies, Leadership, hoher Professionalisierungsgrad, Partizipationsmechanismen; Gesetze, politische/kulturelle Faktoren sind zu beachten (d.h. auch Reflexion der Übertragbarkeit von wissenschaftlichen Erkenntnissen und Interventionen auf den eigenen Kontext; eventuelle Adaptionen gut begründen).
  • Abschließendes übergeordnetes Kriterium/Wirksamkeit: „Die beabsichtigten positiven Wirkungen wurden erreicht und negative Wirkungen wurden vermieden.“
Abb. 3: Wissenszyklus

Die Reflexion der ethischen oder Wertebasis von Public Health und Gesundheitsförderung noch vor der Wissensrecherche kann u.a. die Wissens- bzw. Evidenzbasierung einer Entscheidung oder Maßnahmenplanung positiv beeinflussen (die „Chancengleichheitsbrille“ fördert z.B. die Suche nach wirksamen Maßnahmen für sozial Benachteiligte, die „Nachhaltigkeitsbrille“ die Suche nach nachhaltig wirksamen Maßnahmen). Die Best-Practice-Kriterien und -Indikatoren im Bereich Wissen fördern ein differenziertes, dem Gegenstand der Gesundheitsförderung mit ihren komplexen Interventionen angemessenes Evidenzverständnis: Je nach (Untersuchungs-)Gegenstand kann ein anderer Studientyp der „beste“ sein (Evidenzprisma statt Evidenzhierarchie, s. Abb. 4).

Abb. 4: Evidenzprisma

Insgesamt kommt es auf allen Gebieten der Gesundheitsförderung darauf an, die Evidenzbasis mittels wissenschaftlicher Evaluation und Qualitätsentwicklung zu verbessern. Auf der Grundlage des gegebenen wissenschaftlichen Kenntnisstandes sollte eine Plausibilisierung vorgenommen werden, dass mit den vorgeschlagenen Interventionen positive Effekte in einem grob abschätzbaren Umfang erreichbar erscheinen, was in der Regel die Skizzierung eines Wirkungsmodells mit zu testenden Hypothesen umfassen wird. Ein Modell zur Typisierung von Gesundheitsförderungsergebnissen und ein Tool zur Entwicklung solcher Wirkungsmodelle bzw. logic models ist das sog. „Ergebnismodell“ von Gesundheitsförderung Schweiz, die Weiterentwicklung des Outcome-Modells von Nutbeam: Es unterstützt das Definieren adäquater Ergebnis-Messparameter für Gesundheitsförderungsmethoden und -ansätze, wobei berücksichtigt wird, dass a) Prozessverläufe ebenso wie die sog. Outcomes einen zentralen Erfolgsfaktor darstellen und b) nicht nur positive Veränderungen der Gesundheit, sondern bereits der Determinanten bzw. Ressourcen für Gesundheit (z.B. Verhalten, Verhältnisse) wichtige Ergebnisse sind, und sogar Veränderungen der Einflussfaktoren auf diese Determinanten/Ressourcen (z.B. Politikentscheide). Durch die systematische Bezugnahme auf Wirkungsmodelle wird auch ein Beitrag für die notwendige Theoriebildung und -fortentwicklung in der Gesundheitsförderung geleistet, welche es Akteuren in der Gesundheitsförderung erleichtert, ein besseres Verständnis der Umsetzungsprozesse und Erfolgsfaktoren zu entwickeln.

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Internetadressen:
https://gesundheitsfoerderung.ch/grundlagen/wirkungsmanagement/qualitaet/best-practice.html
http://www.eufep.at/ (Das Europäische Forum für evidenzbasierte Gesundheitsförderung und Prävention ist eine internationale Plattform über Best Practices bei evidenzbasierten Präventionsprogrammen.)

Verweise: Gesundheit, Gesundheitswissenschaften / Public Health

Die Autoren danken der Verfasserin des Stichworttextes „Evidenzbasierte Gesundheitsförderung“ in der 2. Auflage, Brigitte Ruckstuhl, für ihre unseres Erachtens weiterhin gültigen Ausführungen.


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