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Ethik in der Gesundheitsförderung und Prävention

Joseph Kuhn, Manfred Wildner

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(letzte Aktualisierung am 13.01.2015)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i015-1.0


Ethik, Moral, Recht: Prävention und Gesundheitsförderung sind Praxisfelder. Überall dort, wo Menschen handeln, stellen sich nicht nur deskriptive Fragen danach, wie etwas ist, sondern auch normative Fragen danach, wie etwas sein soll. Antworten darauf geben im juristischen Bereich die Gesetzeslage und die Rechtswissenschaften, im moralischen Bereich die Ethik. In der Ethik geht es um Begründungen für moralische Normen. Dass man in der Adipositasprävention übergewichtige Menschen nicht lächerlich machen soll, ist eine moralische Norm. Was das konkret bedeutet und warum diese Norm Anspruch auf Anerkennung hat, ist Gegenstand der Ethik (Rekonstruktion, Reflexion, Legitimation). Ethische Probleme präventiven Handelns stellen sich sowohl für das eigene Handeln im privaten Alltag („Soll ich in der Schwangerschaft Alkohol trinken?“, „Soll ich in Gegenwart von Kindern rauchen?“), als auch - und darum geht es im Folgenden - im professionellen Kontext.

In der Medizin hat die Ethik eine lange Tradition. Als Fundament ärztlicher Ethik (bzw. Moral) gilt seit mehr als 2000 Jahren der Hippokratische Eid. Er enthält Vorgaben zum Umgang mit ärztlichem Wissen, die Verpflichtung zu helfen und nicht zu schaden, keine Sterbehilfe zu leisten, keine Abtreibungen vorzunehmen, Patienten und Patientinnen nicht zu missbrauchen und über das zu schweigen, was man in der ärztlichen Tätigkeit erfährt. Die ärztliche Ethik ist vor allem als Berufsethik angelegt, als Teil des ärztlichen Berufsbildes. Als Grundlage für die multidisziplinär angelegte Prävention und Gesundheitsförderung ist sie zwar nicht ausreichend, sie enthält aber bereits verallgemeinerbare Normen, die auch in der Public-Health-Ethik relevant sind.

Die berufsethischen Regeln haben Ärztinnen und Ärzte im Nationalsozialismus nicht davor bewahrt, Medizinverbrechen an Menschen mit Behinderungen und KZ-Häftlingen zu begehen und aktiv an der Vernichtung von Juden, Sinti und Roma mitzuwirken. Eine wichtige Rolle dabei hat - neben anderen Motiven - eine präventive Ethik des „gesunden Volkskörpers“ gespielt. Aus dem vorgeblichen Interesse des Volksganzen wurde das Recht abgeleitet, über das Leben von Menschen zu verfügen. Die völkische Kollektivethik und die traditionelle ärztliche Ethik standen in einem Über-Unterordnungs-Verhältnis zueinander. Im Grundgesetz der Bundesrepublik wurde als Lehre daraus das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ( Art. 2 GG) sowie insbesondere auch die Unantastbarkeit der Würde des Menschen (Art. 1 GG) als Höchstwerte festgeschrieben. Jede Form von Kollektivethik findet hier ihre Grenzen. Damit ist im Grundgesetz eine Wertordnung rechtlich verankert, die für die Diskussion ethischer Fragen in den Gesundheitswissenschaften insgesamt und in der Prävention und Gesundheitsförderung im Besonderen von zentraler Bedeutung ist. Die historischen Erfahrungen haben auch ihren Niederschlag in den Aktualisierungen der ärztlichen Berufsethik gefunden (International Code of Medical Ethics, Deklaration von Genf, Deklaration von Helsinki). Das „Genfer Ärztegelöbnis“ ist der Präambel der ärztlichen Berufsordnung vorangestellt.

Ethik ist eine Teildisziplin der Philosophie. In der Philosophie werden unterschiedliche ethische Ansätze verfolgt. Eine häufige Unterscheidung ist z.B. die zwischen Pflichtenethik (Deontologie), Tugendethik und konsequentialistischer Ethik. Die Pflichtenethik geht von festen Handlungsnormen aus. Kant hat die höchste dieser Normen als „kategorischen Imperativ“ bezeichnet: Handle stets so, dass die Maxime deines Handelns Grundlage für ein allgemeines Gesetz sein kann. Die Tugendethik geht vom Wert persönlicher Tugenden aus, die angestrebt werden sollen, z.B. Tapferkeit oder Wahrhaftigkeit. Gut handelt, wer aus einer solchen Tugend heraus handelt. Die konsequentialistische Ethik wiederum blickt auf die Folgen des Handelns. Eine Handlung ist dann ethisch gerechtfertigt, wenn die Folgen gut oder nützlich sind. Die einflussreichste Richtung der konsequentialistischen Ethik ist der Utilitarismus, der vielen Verfahren der gesundheitsökonomischen Evaluation zugrunde liegt und darüber hinaus in Public Health insgesamt eine wichtige Rolle spielt. Der Utilitarismus sieht eine Handlung dann als ethisch gerechtfertigt an, wenn der daraus resultierende Gesamtnutzen positiv ist, selbst wenn einige Menschen dabei Nachteile in Kauf nehmen müssten. Es ist unschwer zu erkennen, dass die Unantastbarkeit der Menschenwürde dieser Logik Grenzen setzt. Klaus Dörner, ein bedeutender Vertreter der deutschen Sozialpsychiatrie, hat beispielsweise in Anlehnung an Kants kategorischen Imperativ gefordert, nicht utilitaristisch zu denken, sondern stets die Schwächsten im Blick zu behalten: „Handle so, dass du in deinem Verantwortungsbereich mit dem Einsatz all deiner Ressourcen an Hörfähigkeit, Aufmerksamkeit und Liebe, aber auch Manpower und Zeit immer beim jeweils Schwächsten beginnst - bei dem, bei dem es sich am wenigsten lohnt.“ In der Prävention und Gesundheitsförderung wäre dabei vor allem an die Verringerung sozialer Ungleichheit zu denken.

Gegen alle der genannten ethischen Grundkonzepte lassen sich schwerwiegende Einwände formulieren, es gibt keinen Konsens über die „richtige Ethik“ in der Philosophie. Daher haben manche Autoren und Autorinnen vorgeschlagen, von Prinzipien auf mittlerer Abstraktionsebene auszugehen, die leichter allgemeine Anerkennung finden und die von verschiedenen philosophischen Ansätzen her zu begründen sind (Prinzipienethik) oder anhand exemplarischer Fälle zu diskutieren (case-based approaches, kasuistischer Ansatz).

Exemplarische Konfliktfelder: Im angelsächsischen Sprachraum gibt es seit einigen Jahren eine intensive Diskussion zur Public-Health-Ethik, die sich auch mit bevölkerungsbezogenen Strategien der Prävention und Gesundheitsförderung beschäftigt. Bekannt geworden ist z.B. der aus den Biowissenschaften kommende prinzipienethische Ansatz von Beauchamp und Childress. Sie formulieren vier ethische Grundprinzipien: Autonomie, Wohltätigkeit, Nichtschädigung und Gerechtigkeit. Im deutschsprachigen Raum hat Peter Schröder-Bäck daran anknüpfend fünf Prinzipien einer gegenüber der individualmedizinischen Ethik eigenständig zu konzipierenden Public-Health-Ethik formuliert: Maximierung des gesundheitlichen Gesamtnutzens und Bevölkerungsschutz, Achtung vor der Menschenwürde, Gerechtigkeit, Effizienz sowie Verhältnismäßigkeit. Die Achtung der Menschenwürde ist hier explizit in die kollektivethischen Überlegungen integriert.

Anhand solcher Prinzipien lässt sich die ethische Dimension präventiver bzw. gesundheitsförderlicher Strategien und Maßnahmen zumindest aufzeigen:

  • Wie sind Prioritäten in der Prävention und Gesundheitsförderung zu setzen? Werden die richtigen Probleme aufgegriffen? Wie ist die Orientierung an epidemiologischen Befunden gegenüber der Orientierung an Partizipations- und Konsensprozessen ethisch zu bewerten? Haben Kosten-Nutzen-Ana-lysen mehr Gewicht als die Parteinahme für sozial Benachteiligte?
  • Welche Handlungsverpflichtungen ergeben sich aus den sozialepidemiologischen Befunden zu Armut und Gesundheit für Gesundheitsförderung und Prävention?
  • Müssen Fachleute der Gesundheitsförderung sozialpolitisch aktiv werden?
  • Wie sind Finanzierungsfragen in der Prävention ethisch zu bewerten? Sind z.B. Zuzahlungen für Gesundheitskurse für sozial Benachteiligte ethisch zu rechtfertigen? Ist politischer Druck auf Hersteller von Impfstoffen zur Senkung von Preisen, um Rationierung zu vermeiden, ethisch zu rechtfertigen?
  • Unter welchen Bedingungen darf in die Handlungsautonomie der Einzelnen eingegriffen werden? Darf man z.B. das Rauchen in öffentlichen Räumen oder das Autofahren unter Alkoholeinfluss verbieten? Ist eine Gurtpflicht mit dem Autonomieprinzip vereinbar? Wäre ein Zwang zur Teilnahme an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen legitim, und was rechtfertigt freiheitsbeschränkende Maßnahmen zur Prävention von Seuchen?
  • Darf man (gesunde) Menschen präventiv mit gegebenem Risiko von Nebenwirkungen behandeln, z.B. das Trinkwasser für alle Menschen fluoridieren oder eine Impfpflicht einführen?
  • Darf man Untersuchungsbefunde an Versicherungen weiterleiten? Muss man die Betroffenen über alle Untersuchungsbefunde informieren, wie ist ein Recht auf „Nichtwissen“ angemessen zu fassen?
  • Wie wird im Eigenverantwortungsdiskurs Verantwortung zugewiesen? Sind „blaming the victim“-Strategien (dem Opfer die Schuld geben) in der Prävention zulässig?
  • Ist die Identifikation und Benennung von Zielgruppen immer unbedenklich, oder gibt es Labeling-Effekte und Stigmatisierungen, z.B. in der Adipositasprävention oder in der Prävention bei sozial Benachteiligten?
  • Ist das präventiv Erreichbare die Norm für alle Menschen? Gibt es eine Pflicht zur Gesundheit?
  • Wo liegen die ethischen Grenzen einer Verbesserung von Gesundheit und körperlichen Leistungen z.B. durch pharmakologisches Enhancement (Doping) oder durch eugenische Maßnahmen?
  • Welche neuen ethischen Herausforderungen bringt die Verbindung von präventiver und prädiktiver Medizin in Zusammenhang mit den „OMIC-Wissenschaften“ mit sich, sowohl auf der individuellen Ebene als auch im Public Health-Kontext?
  • Was ist erlaubt im Sponsoring, was in der Drittmittelforschung, z.B. im Hinblick auf Zuwendungen der Tabakindustrie?

In der konkreten Entscheidungsfindung sind die ethischen Aspekte mit fachlichen, ökonomischen und politischen Aspekten abzuwägen. In einigen Handlungsfeldern gibt es dafür, soweit die Entscheidungsfindung nicht ohnehin rechtlich vorgebahnt ist, Unterstützung durch Ethikcodices oder ethikrelevante Leitlinien, z.B. in der Arbeitsmedizin, bei genetischen Untersuchungen oder der Durchführung von Screenings. Ethikcodices sollen dabei nicht das individuelle Gewissen (die individualethische Reflexion) ersetzen, sondern kumuliertes Wissen und ethische Diskursergebnisse verfügbar machen. Die genannten Beispiele mögen auch noch einmal belegen, dass eine auf das individuelle Verhältnis zwischen Gesundheitsfachkräften und Patientinnen sowie Patienten konzentrierte Berufsethik für die Gesundheitsförderung und Prävention nicht ausreicht, weil es oft um Fragen der Systemgestaltung geht, also auch institutionenethisch bzw. ordnungsethisch gedacht werden muss.

Wissenschaftlichkeit und Ethik: In der Prävention und Gesundheitsförderung werden Handlungsbedarfe häufig epidemiologisch begründet, z.B. anhand der Berechnung von „verlorenen Lebensjahren“ (PYLL) oder der „vermeidbaren Sterblichkeit“. Scheinbar verschwinden dadurch ethische Abwägungsfragen in der Priorisierung von Themen und Zielgruppen. In der Festlegung des präventiven Handlungsbedarfs kommt der Epidemiologie in der Tat ein großer Stellenwert zu, weil sich Interventionen hier, anders als in der Kuration, nicht ohne Weiteres aus der Nachfrage von „behandlungsbedürftigen“ Menschen ergeben. Es gibt jedoch keine einfache Ableitung von Präventionszielen aus epidemiologischen Befunden. Wer das Sollen aus dem Sein ableitet, begeht nach David Hume einen „naturalistischen Fehlschluss“ (es gibt keinen gültigen logischen Schluss vom Sein auf das Sollen). Epidemiologische Konstrukte wie die verlorenen Lebensjahre oder die vermeidbare Sterblichkeit (Epidemiologie) sind davon nicht ausgenommen. Das richtige Handeln lässt sich nicht ausrechnen, das gilt auch für das ethisch richtige Handeln: Es muss im Gespräch miteinander, insbesondere auch unter Einbeziehung der Betroffenen, und unter Offenlegung der herangezogenen Prämissen gesucht werden (ethischer Diskurs). Gerade in der Prävention und Gesundheitsförderung kann dazu auch das Ergebnis gehören, dass sich das ethisch Richtige nicht immer zweifelsfrei bestimmen lässt.

Literatur: Bayer R/Gostin LO/Jennings B/Steinbock B, Public Health Ethics, New York 2007;
Beauchamp T/Childress J, Principles of Biomedical Ethics, New York 1994;
Hafen M, Ethik in Prävention und Geusndheitsförderung, in: Prävention und Gesundheitsförderung 2013, 8 (4), 284-288;
Kolb S/Seithe H/IPPNW (Hg.), Medizin und Gewissen. 50 Jahre nach dem Nürnberger Ärzteprozeß, Frankfurt 1998;
Naidoo J/Wills J, Lehrbuch der Gesundheitsförderung. Überarbeitete, aktualisierte und durch Beiträge zum Entwicklungsstand in Deutschland erweiterte Neuauflage, hrsg. von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Gamburg 2010;
Schröder P, Ethische Prinzipien für die Public-Health-Praxis: Grundlagen und Anwendungen, Frankfurt 2014

Internetadressen:
www.drze.de (Deutsches Referenzzentrum für Ethik in den Biowissenschaften)
www.ethikrat.org (Deutscher Ethikrat)
www.nuffieldbioethics.org (Nuffield Council on Bioethics)

Verweise: Epidemiologie und Sozialepidemiologie, Prädiktive Medizin und individualisierte Medizin


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