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Erklärungs- und Veränderungsmodelle II: Stufen und Phasen von Planungs- und Veränderungsprozessen

Annette C. Seibt

PDF-Volltext

(letzte Aktualisierung am 25.04.2016)

Aktuelle Version
doi:
10.17623/BZGA:224-i013-1.0


Einleitung und Hintergrund

Im Leitbegriff „Erklärungs- und Verhaltensmodelle I“ wurden Theorien vorgestellt, die sich mit der "Einstellungs-Black Box" als Mittlerin zwischen Wissen und Verhaltensänderungen auseinandersetzen und auf Analysen und Vorhersagen von Risiko- und Gesundheitsverhalten fokussieren. Die im Folgenden vorgestellten drei Modelle befassen sich mit den aufeinander folgenden Stufen oder Phasen von Planungs- und Veränderungsprozessen. Diese Modelle unterstützen schwerpunktmäßig die Konzeptionalisierung und theoriegeleitete Operationalisierung von Planungs- und Analyseschritten sowie deren systematische Durchführung und differenzierte Evaluation. Dabei beziehen sie eine zeitliche Dimension für Veränderungen mit ein: sie verweisen auf eine Verlaufstruktur mit einem "zuerst" und einem darauf folgenden "dann".

Das als erstes vorgestellte PRECEDE/PROCEDE-Modell ist vermutlich das umfassendste Planungs- und Evaluationsmodell in der Gesundheitsförderung und Prävention, das in den USA und den Niederlanden zwischenzeitlich als "Intervention Mapping-Model" weitere Ausdifferenzierungen erfahren hat. In seiner neuesten Version ist es ein umfassendes Gerüst u.a. auch für die Integration der als Leitbegriff „ Erklärungs- und Verhaltensmodelle I“ vorgestellten Theorien und Modellen.

PRECEDE / PROCEED-Modell

Das PRECEDE/PROCEED-Modell bietet ein Gerüst für die Entwicklung und Evaluation von Gesundheitsmaßnahmen. Sein Zweck ist es, Projekte partizipativ und ergebnisoffen zu beginnen und sie bedarfsorientiert durchzuführen. Seit seiner Entstehung 1974 war das Modell zumeist als Planungsmodell genutzt worden, seit 2005 wurde es dahingehend erweitert, auch Konstrukte anderer Theorien einzubeziehen und zu kombinieren. Entlang des Modells wird differenziert aufgezeigt und begründet, in welchen Planungsphasen welche andere Theoriekonstrukte am effektivsten eingesetzt werden können (Modell der Gesundheitsüberzeugungen / Health Belief Modell, Sozial-kognitive Theorie, Diffusionstheorie).

Im Modell wird zwischen kausalen Theorien und Aktionstheorien unterschieden. Kausale Theorien sind so definiert, dass sie die Beziehung zwischen Einflussfaktoren oder Determinanten eines Verhaltens und deren Wirkungen erklären. Davon abgegrenzt erklären Aktionstheorien, wie die Interventionsmaßnahmen diese Determinanten als Projektergebnis beeinflussen (sollen). Die Kombination beider Theorietypen bezeichnen die Autoren des Modells, Lawrence W. Green und Marshall W. Kreuter, als Programmtheorie. In einer Programmtheorie wird die Einschätzung der ursächlichen Ausgangslage - also die identifizierten kausalen Zusammenhänge der im Englischen Assessments genannten Beschreibungen des Status-Quo - aufgenommen, woraus dann die Interventionsplanung und Evaluationsindikatoren abgeleitet werden.

PRECEDE (übersetzt: „in Zeit- oder Reihenfolge vorangehen“) ist ein englischsprachiges Akronym für „Predisposing, Reinforcing and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation“ - das Modell besagt, dass für jedes Interventionsprojekt zunächst eine Diagnose der Ausgangslage und -bedingungen vorgenommen werden soll. In diesen mehrphasigen Diagnoseprozess sollen die Betroffenen einbezogen werden. Damit ist Precede/Proceed ein explizit partizipatorisches Planungsmodell (Partizipation).

Das Modell startet mit dem Verständnis für die übergeordneten, gewünschten Ergebnisse eines Programms. Nicht das „Wie“ oder „Was“, sondern das umfassende „Warum“ ist die Ausgangsfrage: "Warum kann und soll das Programm dazu beitragen, die Lebensqualität bzw. Gesundheit einer Population zu verbessern?". Nach der Formulierung der gewünschten Ergebnisse und Ziele wird dann in Richtung originäre Ursachen zurück gearbeitet, und die jeweiligen Einflüsse werden systematisch abgeleitet und ausformuliert (Abb. 1).

Phase 1 umfasst die Soziale Diagnose. Ihr Fokus sind die von befragten „Community“-Mitgliedern genannten Beeinträchtigungen ihrer Lebensqualität wie z.B. Kriminalität, Wohn-, Arbeits- und Lebensverhältnisse, strukturelle Diskriminierung, Analphabetismus, Arbeitslosigkeit, soziale Infrastruktur. Es wird die allgemeine Lebensqualität erhoben und neben den Problemen auch Ressourcen und Prioritäten erfasst.

In Phase 2, der epidemiologischen Diagnose, werden Statistiken und epidemiologische (Stadtteil-) Daten herangezogen, die mit den in Phase 1 genannten Themen in Verbindung stehen. Beispiele sind Mortalitäts- und Morbiditätsraten, Prävalenzen und Inzidenzen von Risikofaktoren oder soziale Kosten von Problemen. Ein Abgleich der Ergebnisse von Phase 1 und 2 verhindert die Entwicklung von Projekten, die die Betroffenen als unwichtig erachten.

In Phase 3, der Verhaltens- und Umweltdiagnose, werden diejenigen verhaltens- / lebensstil- bzw. umweltbezogenen Faktoren identifiziert, die mit den in Phase 2 als dringlich erkannten Problemen zusammenhängen. Hier sollte nach Alter, Geschlecht, sozialökonomischem Status, Ethnizität differenziert werden. Beispiele für verhaltens- bzw. lebensstilbezogene Faktoren sind Gesundheitsverhalten, Einstellungen zu Prävention und Vorsorge, Bewältigungsstrategien, Kauf- und Konsumverhalten, Nutzung von Dienstleistungen und Einrichtungen. Als umweltbezogene Faktoren zählen Einflüsse der direkten Umwelt, von Organisationen und Einrichtungen, die „Community“ mit ihren politischen, physischen und ökologischen Strukturen, und die allgemeinen gesellschaftlichen Rahmenbedingungen. Als Beispiel sei hier der Ernährungszustand von Kindern genannt, welcher das Ergebnis des eigenen Kauf- und Essverhaltens gekoppelt mit dem Angebot aus dem Umfeld, z.B. der Schulkantine, sein kann.

In Phase 4, Erziehungs- und Organisationsdiagnose genannt, werden die Ursachen und Hintergründe der in Phase 3 identifizierten Faktoren und deren Interaktionen analysiert. Die Analyse dieser Faktoren erfolgt entlang dreier Dimensionen:
Neigungsfaktoren (predisposing) sind die Kenntnisse und Einstellungen, Wahrnehmungen und Werte, Überzeugungen und Auffassungen, welche die Betroffenen in Hinblick auf ihre Gesundheit beeinflussen;
Befähigungsfaktoren (enabling) sind Faktoren, die etwas Erwünschtes möglich(er) machen; sie reichen vom Erlernen neuer Fertigkeiten und Fähigkeiten über Ressourcen, die ein Verhalten oder eine Umweltveränderung unterstützen, bis zur Modifikation sozialer Normierungen oder Umstrukturierung gesellschaftlicher Strukturen;
Verstärkungsfaktoren (reinforcing) sind „Belohnungen“ und Feedbacks, welche Personen, Gruppen oder „Communities“ erhalten, nachdem sie etwas Neues ausprobiert haben; Verstärkungen werden gegeben von u.a. Peers, Familienmitgliedern, Nachbarn, Arbeitgebern, Gesundheits- und anderem Personal oder von Institutionen - Beispiele sind die Auszeichnung als „Gesunder Betrieb“ oder der „Gesunde Städte-Preis“.

Die explizite Beachtung und Ausdifferenzierung der drei Dimensionen Neigung, Befähigung oder Verstärkung war das Innovative des PRECEDE-Modells, weil dadurch Betroffenen-spezifische Projekte konzeptionalisiert werden konnten.

In der 5. Phase, der administrativen und politischen Diagnose, liegt der Analyseschwerpunkt auf der Abwägung und Bemessung der organisatorischen, verwaltungsbezogenen, politischen und finanziellen Ressourcen für das Projekt. Erst in dieser Phase soll ein Abgleich mit Ressourcen, Gesetzen oder Rahmenbedingungen vorgenommen werden, um vorschnelle Einschränkungen zu verhindern: erst jetzt soll, z.B. bei knappen Mitteln oder mangelnder Kompetenz, nach synergistischen Lösungen, wie z.B. Kooperationen mit anderen Gruppierungen, gesucht werden.

Nach dieser fünften Analysephase endete das ursprüngliche PRECEDE-Modell. Anfang der 1990er Jahre wurden ihm vier weitere Phasen hinzugefügt: eine Durchführungsphase sowie drei Evaluationsphasen. Mit dieser Weiterentwicklung wurde die Analyse der sozialen, politischen, organisationsbedingten, ökonomischen und ökologischen Kräfte - sozusagen die „Verhältnisse“ bzw. Gesundheitsdeterminanten - nochmals deutlicher einbezogen. Die Bezeichnung des Modells wurde durch PROCEED (was mit „Fortfahren“ übersetzt werden kann) erweitert: ein Akronym für „Policy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development“. Das gesamte Modell ist heute als PRECEDE/PROCEED-Modell bekannt.

Abb. 1: Das PRECEDE/PROCEED-Modell von Green und Kreuter, Darstellung von Seibt.

Abb. 1: Das PRECEDE/PROCEED-Modell von Green und Kreuter, Darstellung von Seibt.

Die 6. Phase des Modells, die Durchführung, beschäftigt sich mit den Rahmenbedingungen, den verschiedenen Interessenlagen und den unterschiedlichen Standards für die Evaluation eines Gesundheitsförderungs-Programms.

Die folgenden Phasen 7, 8 und 9 heißen Prozess-, Impakt- und Ergebnisevaluation. Stichworte für die Phase 7 der Prozessevaluation sind > Qualitätskontrolle, Audits, Zertifizierungen und Akkreditierungen, aber auch Peer Reviews. Es geht um Informationen zum Verlauf des Programms, oft formative Evaluation genannt: frühe Fehler oder Missverständnisse können hier korrigiert werden. Die Impaktevaluation der 8. Phase bewertet die Veränderungen in den Aspekten Wissen, Einstellungen, Fertigkeiten, Ressourcen. Insbesondere die in Phase 4 identifizierten Neigungs-, Befähigungs- und Verstärkungsfaktoren werden hier verknüpft und ausgewertet. Als Impakt werden zusätzlich Veränderungen in der physischen und ökologischen Umwelt, der sozialen Infrastruktur, von Richtlinien oder Gesetzen, benannt. Die Ergebnisevaluation der 9. Phase erfasst die langfristigen Veränderungen im Gesundheitszustand der Bevölkerung. Diese werden durch Daten zur Morbidität, Mortalität und zu Risikofaktoren, in Angaben zur sozialen Kohärenz, zum subjektiven Gesundheitsbefinden und zur Lebensqualität gemessen. Hier schließt sich der Kreis des Modells durch die Rückkoppelung der in Phase 1 identifizierten Ziele.

Das Modell hat seinen Schwerpunkt als Analyseinstrument in der Programmplanungsphase. Die besondere Stärke liegt in der Ausdifferenzierung der Neigungs-, Befähigungs- und Verstärkungs-Faktoren. Das PRECEDE/PROCEED-Modell basiert auf Erkenntnissen und Erfahrungen der Epidemiologie und Biomedizin, der Sozial-, Verhaltens-, Erziehungs- und Politikwissenschaften. Es geht von der Annahme aus, dass Gesundheit und Gesundheitsrisiken nur durch multisektorale und multidimensionale Anstrengungen beeinflusst werden können.

An dieser Stelle kann auf das aus den Politikwissenschaften für die Gesundheitswissenschaften entliehene Model des Gesundheitspolitischen Aktionszyklus  / Public Health Action Cycle verwiesen werden. Die neun PRECEDE/PROCEED-Phasen finden sich komprimiert in den vier Stufen des PHAC-Kreises wieder: 1. Problembestimmung, 2. Strategieformulierung, 3. Umsetzung, 4. Bewertung. Im Idealfall ergibt das Ergebnis der Bewertung eine neue Problembestimmung, und der Zyklus wird von Neuem durchgearbeitet.

Das Modell hat sich bei Hunderten von Projekten auf lokaler, regionaler, nationaler sowie internationaler Ebene als sehr robust erwiesen. Ein umfassendes Beispiel aus Deutschland ist seine Anwendung als praxisorientierter Forschungsprozess für das BZgA-Pilotprojekt zum Einsatz von Social Media in der gesundheitlichen Aufklärung im Bereich Familienplanung und Sexualaufklärung (2015). Beforscht wurden Nutzung und Interaktion der BZgA-Websites www.loveline.de und www.familienplanung. de mit der Zielgruppe Jugendliche, außerdem neuere Kommunikationskanäle wie beispielsweise Foren-Webcare, Facebook-Fanpages, Facebook-Kooperationen, Facebook-Badges. Das Projektdesign nutzte das Precede-Proceed-Model in der Analyse-, Entwicklungs- und Evaluationsphase.

Transtheoretisches Modell der Phasen der Verhaltensänderung (TTM) - Stages of Change

Das Transtheoretische Modell, auch Phasen- oder Stufenmodell genannt (Stages of Change), wurde in den 1970er Jahren in den USA entwickelt. "Trans" verweist auf die Integration von Prozessen und Prinzipien aus verschiedenen psychologischen Disziplinen. Dem Modell zufolge durchlaufen Menschen oder Gruppen typischerweise fünf Phasen, um ein bislang regelmäßig durchgeführtes Verhalten zu verändern bzw. ein neues Verhalten zu beginnen. Das Modell war zunächst zur Problematik rund um die Raucherentwöhnung und Drogenabhängigkeit entwickelt worden. Zunehmend wurde es auf andere gesundheitsrelevante Probleme angewandt wie z.B. auf Angstzustände, Depressionen, Essstörungen, HIV-Prävention, Mammographie-Screening, Verhütung ungewollter Schwangerschaften, Sonnenbrandschutz u.a.. Hier die Kurzbeschreibung der Phasen des Models (Abb. 2):

Phase
(mit englischem Namen)

Definition

Potenzielle Veränderungsstrategien

Absichtslosigkeit (precontemplation)

Hat nicht die Absicht einer Verhaltensänderung innerhalb der nächsten sechs Monate

Das Bewusstsein für die Notwendigkeit einer Veränderung erhöhen; Informationen über Risiken und Vorteile personalisieren

Absichtsbildung (contemplation)

Hat die Absicht, innerhalb der nächsten sechs Monate das Verhalten zu ändern

Motivieren und ermutigen, spezifische Pläne zu machen

Vorbereitung (preparation)

Hat die Absicht, eine Veränderung innerhalb der nächsten 30 Tage vorzunehmen und hat einige entsprechende Schritte bereits unternommen

Bei der Entwicklung und Umsetzung konkreter Verhaltens­pläne assistieren; darin unterstützen, graduelle Ziele zu setzen

Umsetzung (action)

Hat das Verhalten für weniger als sechs Monate geändert

Mit Feedback, Problem­lösungen, sozialer Unterstützung und Bestätigung assistieren

Stabilisierung (maintenance)

Hat das Verhalten für länger als sechs Monate geändert

Assistieren beim Coping, durch Gedächtnis­stützen, beim Alternativen finden, beim Vermeiden von Ausrutschern/Rückfällen (je nach Situation)

Abb. 2: Phasen der Verhaltensänderung nach dem Transtheoretischen Modell („stages of change“), Darstellung von Seibt

  1. Phase: Absichtslosigkeit (precontemplation, auch Unbewusstseinsphase genannt): Hier zieht die Person nicht in Betracht, ihr Verhalten in absehbarer Zeit zu ändern, z.B. Sport zu treiben. Für entsprechende Informationen ist sie nicht offen. Fachkräfte bezeichnen Menschen in dieser Phase als "resistent" oder unmotiviert.
  2. Phase: Absichtsbildung (contemplation, auch Aufmerksamkeitsbereitschafts-, Zweifel- oder Erwägungsphase genannt): Das anzustrebende Verhalten wird nicht ausgeführt, es besteht jedoch möglicherweise die Absicht zur Veränderung. Personen in dieser Phase öffnen sich für neues Wissen und Beobachtungen. Sie beginnen, das eigene Verhalten zu überdenken: „Wie würde meine Umwelt reagieren?“, „Könnte ich mir die Mitgliedschaft in einem Sportclub leisten?“. Argumente dafür und dagegen werden abgewogen. Diese Evaluationen ermöglichen die gedankliche Vorwegnahme eines alternativen Verhaltens. In dieser sehr ambivalenten Phase verbleiben Personen in der Regel längere Zeit, das Gewohnte wird noch positiver bewertet.
  3. Phase: Vorbereitung (preparation, auch Such- und Informationsphase genannt): In dieser Phase hat die Person viele „Pro“-Argumente gesammelt und Vorbereitungen getroffen; häufig hat sie erste Schritte bereits unternommen (z.B. die Sportvereine der Nachbarschaft recherchiert und Probestunden besucht). Die Selbstwirksamkeitseinschätzung (Sozial-kognitive Theorie) ist relativ hoch. In dieser Phase geht es um das „Ausprobieren“.
  4. Phase: Umsetzung (action, auch Handeln genannt): Personen in dieser Phase führen das neue Verhalten seit kurzem aus. Sie agieren aus einem Gefühl der Selbstbefreiung heraus („Ich treibe Sport!”). Für diese Phase wird geraten, Unterstützung aus dem sozialen Umfeld mit einzubeziehen, da eine hohe Rückfallwahrscheinlichkeit besteht.
  5. Phase: Stabilisierung (maintenance, auch Aufrechterhaltung genannt): In dieser Phase wird das neue Verhalten stetig ausgeführt (regelmäßiger Sport). Es haben sich neue Gewohnheiten gebildet. Die Rückfallwahrscheinlichkeit ist jedoch immer noch da, z.B. bei Ex-Rauchern fast 50% nach 12 Monaten und 7% nach 5 Jahren.

Manchmal wird noch eine 6. Phase, termination, genannt. Hier besteht keinerlei Versuchung mehr, das ehemalige Verhalten auszuführen - als hätte es niemals stattgefunden. Als historisches Beispiel sei hier die Anschnallpflicht im Auto genannt, die, Mitte der 1970er Jahre eingeführt, damals als nicht durchführbar angesehen wurde.

Für Veränderungen hat sich die Berücksichtigung eines Phasenverlaufs sowohl im professionell gesteuerten als auch im Laien- und Selbsthilfebereich als bedeutsam erwiesen. In den letzten Jahren kristallisierte sich die zunehmende Bedeutung der Entscheidungsbalance von Argumenten „dafür“ (Pro’s) und „dagegen“ (Con’s) heraus. Bei einer Hinwendung zur Absichtsbildung nehmen die Pro-Argumente deutlich zu, und es kann eine Abnahme der Gegen- und eine Zunahme der Pro-Argumente über alle jeweils folgenden Phasen gefunden werden: bei Menschen in der Aktionsphase werden etwa doppelt so viele „dafür-“ als „dagegen-“ Argumente gezählt. Dies spricht dafür, bei Interventionsplanungen mehr Gewicht auf die Vorteile und den Nutzen als auf die Beseitigung der Kosten und Barrieren zu legen.

Das Modell hilft Fachkräften, Individuen oder Gruppen nach Phasen zu identifizieren und Maßnahmen phasenspezifisch zu entwickeln. Die meisten Präventionsprogramme heutzutage sind jedoch aktionsorientiert und erwarten eine schnelle Verhaltensänderung. Das Modell macht klar, dass durch Aktionsaufforderungen nur Personen angesprochen werden, die sich in den späteren Vorbereitungs- und Umsetzungsphasen (3 und 4) befinden. Ein Großteil der Population, also diejenigen in der Absichtslosigkeit oder Absichtsbildung (Phase 1 und 2), werden durch eine Einladung in Aktionsprogramme gar nicht erreicht (z.B. durch „Just-do-it“-Kampagnen). Sie sind (noch) nicht „ready for action“.

Für die Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung bietet das Modell analytische und prädiktive Hilfen: bei der Problemanalyse differenziert es Individuen oder Gruppen anhand der Phase, in der sie sich im Durchschnitt befinden. Im nächsten Schritt kann das Modell für die Ausarbeitung von Interventionsmaßnahmen genutzt werden, die dann „passgenau“ bzw. phasensensibel entwickelt und implementiert werden.

Das Phasenmodell macht es möglich, Projekte auch dann als erfolgreich zu bewerten, wenn sich Personen oder Gruppen „nur“ zur nächsten Phase hin weiterentwickelt haben. Eine modellspezifische Evaluation lässt erkennen, ob Menschen eine Phase „voran“ gekommen sind, auch wenn sich dies (noch) nicht als verhaltensgeändertes Endergebnis zeigt. Diese Erkenntnis hat in der Präventions- und Gesundheitsförderungsforschung den Wechsel vom Aktions- zum Phasenparadigma mit angestoßen.

Forschungs- und evaluationsmethodisch ist für dieses Modell kritisch auf einige Punkte hingewiesen worden: Ggfs. ließen sich die einzelnen Phasen nicht exakt voneinander trennen, wodurch eine forschungsrelevante Operationalisierung der Phasen-Konstrukte, der Interventionsmaßnamen und der angemessenen Messinstrumente nicht präzise möglich wäre. Ferner wurden konzeptionelle Überschneidungen bzw. Ergänzungen mit Konstrukten anderer Modelle vorgetragen u.a. mit den Konzepten der Selbstwirksamkeit und Ergebniserwartung (beide aus der Sozial-kognitive Theorie), den Vor- und Nachteilen des Modells der Gesundheitsüberzeugungen / Health Belief Model und mit Theorien, die mit verschiedenen Ausprägungen von Intentionen operieren (Theorie des Geplanten Verhaltens, das Sozial-kognitive Prozessmodells des Gesundheitsverhaltens). An dieser Stelle sei auch nochmals auf die neueste Version des Precede-Proceed-Modells verwiesen, das nahe legt, Konstrukte der verschiedenen Modelle und Theorie auf ihren Nutzen für die konkrete Thematik zu überprüfen und ggfs. miteinander zu verknüpfen.

Das Stages-Modell hat sich im Rahmen von Risikominimierung bei individuumsbezogenen und zielgruppenorientierten Informationskampagnen v.a. in der Suchthilfe bewährt. Beispiele aus Deutschland sind das mittlerweile in 15 Bundesländern implementierte Bundesmodellprojekt „Hart am Limit (HaLT)“ zur Prävention des riskanten Alkoholkonsums von Jugendlichen und das Programm „Rauchfreie Schule - Der Weg: fünf Schritte zum Erfolg“ der nordrhein-westfälischen ginko-Stiftung mit den Phasen 1 - Orientieren: Bestandsaufnahme als Grundlage, 2 - Entscheiden: Die Schulkonferenz ist gefragt; 3 - Planen: Ein ausgewogenes Konzept erstellen; 4 - Handeln: Die einzelnen Elemente umsetzen; 5 - Sichern: Den Erfolg zu Regel machen. Auch die 2011 vollständig überarbeitete Broschüre „rauchfrei!“ der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen arbeitet mit einer Aufteilung in fünf Betroffenheits- und Motivationsstufen und der jeweiligen Abfrage von Argumenten „dafür“ (Pro’s) und „dagegen“ (Con’s), um die Entscheidungsbalance und damit das Veränderungsstadium zu ermitteln.

Eine Zusammenführung der Konzepte des Stages-Modells mit dem der Motivierenden Gesprächsführung wurde von der BZgA, der ginko-Stiftung u.a. als Basis für Fortbildungen zu den MOVE-Projekten (Motivierende Kurzintervention) genommen, um die Interventionen den jeweils spezifischen Veränderungsmotivationen der Zielgruppen anzupassen. Ein BZgA-Leitfaden zur Kurzintervention bei Raucherinnen und Rauchern (2006) basiert auf diesen Kommunikationsmodellen, wobei hier Ärztinnen und Ärzte auf ein Gespräch für die Förderung des Nichtrauchens mit ihren Klienten vorbereitet werden sollen.

Sozial-kognitives Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens / Health Action Process Approach (HAPA)

Das sozial-kognitive Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens (Health Action Process Approach - HAPA) ist ein Modell zur Erklärung und Vorhersage gesundheitsförderlichen oder -schädigenden Verhaltens mit Fokus auf verschiedenen Selbstwirksamkeitsüberzeugungen (Sozial-kognitive Theorie), die in diesem Modell nochmals ausdifferenziert sind. Das Modell erläutert, warum Menschen ihre Intentionen oder Verhaltensabsichten oft nicht in tatsächliches Verhalten umsetzen, und füllt damit die in der Theorie des Geplanten Verhaltens bestehende Lücke zwischen Intentionen und Verhalten aus.

Das Modell wurde von Ralf Schwarzer und MitarbeiterInnen seit 1992 im Arbeitsbereich Gesundheitspsychologie der Freien Universität Berlin entwickelt. Es integriert die Konstrukte anderer Verhaltensänderungstheorien, bezieht sie aufeinander und differenziert sie in einigen Bereichen aus. Laut Modell müssen für eine Verhaltensänderung zwei Phasen durchlaufen werden: die Motivationsphase (motivation) und die Willensphase (volition).

In der ersten Phase der Motivation wirken drei Konstrukte auf die zu entwickelnde Intention, die Menschen am Ende dieser ersten Phase als Zielabsicht gebildet haben (Abb. 3):

  • Die Risikowahrnehmung beruht auf der subjektiven Einschätzung der eigenen Verwundbarkeit und deren Schweregrad (Modell der Gesundheitsüberzeugungen / Health Belief Modell);
  • Die Handlungsergebniserwartung drückt aus, dass für eine Verhaltensänderung die Voraussetzung bestehen muss, auch Alternativen und positive Ergebnisse erkennen zu können. Verschiedene Handlungsalternativen lassen in dieser Phase unterschiedliche positive und negative Ergebnisse erwarten, die jeweils Vorteile und Anreize oder Barrieren und Nachteile mit sich bringen. Hier werden die Argumente für oder gegen alternative Verhaltensweisen abgewogen (Transtheoretisches Modell: Entscheidungsbalance);
  • Die Selbstwirksamkeitserwartung in Bezug auf das Verhalten  (Sozial-kognitive Theorie) bezeichnet die subjektive Überzeugung, aufgrund eigener Kompetenz spezifische Handlungen durchführen zu können. Das Konstrukt der Selbstwirksamkeitserwartung ist sehr bedeutsam, da es das Setzen von Zielen, die Anstrengungsinvestition, die Ausdauer und die Rückfallwahrscheinlichkeit beeinflusst.

Das Ergebnis des Zusammenspiels dieser drei Einflüsse kumuliert in der Intention, die eine Person ans Ziel bindet. Die Stärke der Intention zeigt auf, ob eine Verhaltensänderung auch durchgeführt wird. Laut Schwarzer machen Intentionen durchschnittlich 20 bis 30 Prozent der Verhaltenswahrscheinlichkeit aus.

Abb. 3: Das Sozial-kognitive Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens, übersetzt von Seibt, aus: Schwarzer 2008

Abb. 3: Das Sozial-kognitive Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens, übersetzt von Seibt, aus: Schwarzer 2008

In der zweiten Phase finden die psychologischen Volitionsprozesse statt, während derer sich Menschen ein konkretes Handlungsziel setzen. Hier sind unterschiedliche Selbstwirksamkeitseinschätzungen notwendig - je nachdem, ob ein Verhalten bewusst geplant ist, ob es tatsächlich initiativ begonnen wurde, ob es aufrechterhalten bleibt oder ob es - nach einem Misserfolg - wieder aufgenommen wird.

  • Wenn z.B. die Intention formuliert ist, regelmäßig Sport zu treiben, beginnt die Planung, auf welche Weise das Ziel erreicht werden soll, aber es werden auch alternative Ausführungsmöglichkeiten in Betracht gezogen. Selbstwirksamkeitserwartungen beeinflussen in dieser Phase, ob sich jemand in der Lage sieht, günstige Gelegenheiten, Risikosituationen oder die „besten Umstände“ für den Start zu erkennen. Dieser Planungsprozess wird die präaktionale Phase mit seiner spezifischen Selbstwirksamkeitserwartung in Bezug auf die Aufrechterhaltung genannt.
  • Nach der Planung („Ich will täglich 20 Minuten joggen“) und erfolgreichen Initialisierung des neuen Verhaltens wird in der aktionalen Phase die Handlung ausgeführt und aufrechterhalten. Es findet eine Kontrolle der Handlungsausführung statt, die eine Aufmerksamkeits- und Emotionsregelung erfordert. Das Ausmaß dieses Typs der Selbstwirksamkeitserwartung beeinflusst hier den Grad der Anstrengung und Beharrlichkeit. Zweifel an der eigenen Kompetenz bzw. Handlungsdefizite führen schneller zum Aufgeben.
  • In der postaktionalen Phase findet eine Handlungsbewertung statt. Erfolge und Misserfolge werden interpretiert und eine Ursachenzuschreibung wird vorgenommen (Attributionstheorie). Falls der Grund für einen Misserfolg auf unangemessene Strategien oder mangelnde Vorbereitung zurückgeführt wird, kann dies die eigene Kompetenz steigern, da die Wirksamkeit dieser Strategien nun besser eingeschätzt und revidiert werden kann. Eine postaktionale Zielentbindung kann auf einen Mangel an Volitionsstärke hinweisen. Es kann auch sinnvoll sein, sich vom Ziel zu lösen und es durch andere Ziele zu ersetzen, z.B. durch eine Ernährungsumstellung anstelle von Sport.

Für die zweite, volitionale Phase ist es laut Modell wichtig, funktional unterschiedliche Selbstwirksamkeitserwartungen für die Planung, Initialisierung, Aufrechterhaltung und Wiederherstellung zu entwickeln und sie den jeweiligen Anforderungen entsprechend anzupassen.

Zusammenfassend postuliert das Modell, dass Selbstwirksamkeitserwartungen in allen Phasen als notwendig angesehen und für gesundheitsförderliche Maßnahmen beachtet werden sollten.  Vom Forschungsteam um Schwarzer wurde das Modell für die folgenden Thematiken angewandt und analysiert: körperliche Bewegung im Alltag, Selbstuntersuchung der Brust, Ernährungsgewohnheiten, Nutzung von Sicherheitsgurten und das Zahnreinigen mit Zahnseide. Aus gesundheitspsychologischer Sicht ist HAPA ein integratives bzw. „Hybridmodell“ (Lippke/Renneberg), weil in ihm explizit motivationale, lineare und Stadienannahmen kombiniert werden. Es bietet vielfältige Ansatzpunkte v.a. für weitere Forschung, versteht sich aber auch als evidenzbasierte, theoriegeleitete Orientierung für die Förderung von Gesundheitsverhalten.

 

Literatur allgemein:

Bartholomew LK et al, Planning health promotion programs; an Intervention Mapping approach, 3rd ed, San Francisco 2011;
Glanz K/Rimer BK/Viswanath K (eds), Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice, 4th ed., San Francisco 2008;
Glanz K/Rimer BK/Viswanath K (eds), Health Behavior: Theory, Research, and Practice, 5th ed., San Francisco 2015;
Lippke S/Renneberg B, Theorien und Modelle des Gesundheitsverhaltens, in: Renneberg B/Hammelstein P (Hg.), Gesundheitspsychologie, Heidelberg 2006 (Kap. 5, 35-60)

Literatur PRECEDE / PROCEED-Modell:

Gielen AC et al, Using the PREDEDE-PROCEED-Model to Apply Health Behavior Theories, in: Glanz/Rimer/Viswanath 2008, 407-434;
Green LW/Kreuter MW, Health Promotion Planning: An Educational and Ecological Approach, 4th edition, New York 2005;
Quast T et al, Social Media in der gesundheitlichen Aufklärung - Ergebnisse aus einem Pilotprojekt der BZgA in den Themenfeldern Familienplanung und Sexualaufklärung, Köln (BZgA) 2015 (Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung 48)

Literatur Transtheoretisches Modell der Phasen der Verhaltensänderung / Stages of Change:

Prochaska JO / Redding CA / Evers KE, The Transtheoretical Model and Stages of Change, in: Glanz Rimer/Viswanath 2015, 125-148;
Schwarzer R, Psychologie des Gesundheitsverhaltens, 3., überarb. Aufl., Berlin 2004, 86-89
Miller WR/Rollnick S, Motivierende Gesprächsführung: Motivational Interviewing, Freiburg 2015 (4. vollst. Übersetzung der 3. amerikan. Auflage)
http://de.wikipedia.org/wiki/Transtheoretisches_Modell
http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z1998/0303/html/ttm.html

www.halt-projekt.de/index.php?option=com_content&view=article&id=58&Itemid=100
www.ginko-stiftung.de/beratung/5schritte.aspx
www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/Broschueren/rauchfrei.pdf
www.ginko-stiftung.de/move/Basisfortbildung-MOVE.aspx
www.bzga.de/botmed_32021000.html (Kurzintervention bei Patienten mit Alkoholproblemen - Leitfaden für Ärzte)

Literatur Sozial-kognitives Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens / Health Action Process Approach:

Makuch A/Reschke K/Rupf S, Warum ist Motivieren so schwierig? in: Stomatologie 2011 (108), 7, 103-107;

Verweise: Attributionstheorie (Erklärungs- und Veränderungsmodelle I), Determinanten von Gesundheit, Diffusionstheorie - Verbreitung von Innovationen (Erklärungs- und Veränderungsmodelle III), Modell der Gesundheitsüberzeugungen / Health Belief Model (Erklärungs- und Veränderungsmodelle I), Partizipation: Mitentscheidung der Bürgerinnen und Bürger, Public Health Action Cycle / Gesundheitspolitischer Aktionszyklus, Sozial-kognitive Theorie (Erklärungs- und Veränderungsmodelle I), Sozial-kognitives Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens (Erklärungs- und Veränderungsmodelle II), Theorie des geplanten Verhaltens (Erklärungs- und Veränderungsmodelle I)


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