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Erklärungs- und Veränderungsmodelle I: Einstellungs- und Verhaltensänderungen

Annette C. Seibt

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(letzte Aktualisierung am 25.04.2016)

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doi:
10.17623/BZGA:224-i012-1.0


Einleitung und Hintergrund

Die Entwicklung der Gesundheitserziehung und Prävention hin zur Gesundheitsförderung und deren Evaluationsforschung (Qualitätssicherung) ist rückblickend einen klar nachvollziehbaren Weg gegangen. Die ersten Modelle aus den 50er Jahren des vorigen Jahrhunderts mit dem Ziel, Verhaltensänderungen allgemein zu verstehen und durch Interventionen zu beeinflussen, bezogen sich auf ein kontext-loses Individuum (Modell der Gesundheitsüberzeugungen / Health Belief Modell; Attributionstheorie). Die chronologisch folgenden Modelle bzw. Theorien bezogen zusätzlich den Einfluss anderer Personen oder spezifischer Informationen (Theorie des Geplanten Verhaltens; Theorie der Schutzmotivation), und dann die Lebensweise und deren Determinanten, also das soziale und gesellschaftlich-kulturelle Umfeld und deren interaktive Dynamiken (Sozial-kognitive Theorie) mit ein. Diese späteren Modelle fokussierten zunehmend auf Vorhersagen (Prädiktionen) von Gesundheits- und Krankheitsverhalten.

In den beiden folgenden Kapiteln werden die Begriffe Theorie und Modell austauschbar benutzt, obwohl sie wissenschaftstheoretisch sowie im allgemeinen Sprachgebrauch Unterschiedliches bedeuten. Im vorliegenden Kontext ist eine strengere Unterscheidung nicht sinnvoll, da die einzelnen Gedankengebäude von ihren AutorInnen selbst - ohne differenzierende Definitionen - entweder Modell oder Theorie genannt wurden. Diese Unschärfe trifft auch auf die Benutzung der Begriffe Konstrukte und Konzepte zu, womit die einzelnen, mehr oder minder voneinander abgrenzbaren Elemente der Gedankengebäude gemeint sind.

Alle hier vorgestellten Theorien und Modellen der Gesundheitspsychologie gehen der Frage nach, weshalb Menschen mit ihren gesundheitsgefährdenden Gewohnheiten auf der Basis von "richtigen, wissenschaftlich belegten und bewiesenen Informationen" ihr Verhalten nicht einfach ändern? Welche kognitiven, emotionalen, verhaltenshinderlichen oder motivierenden Faktoren spielen - ggf. in Kombination miteinander - die entscheidenden Rollen, damit Verhaltensänderungen stattfinden oder nicht? Das Ausleuchten dieser „Black Box“ ist die Ursprungsfrage der hier vorgestellten und vieler weiterer Theorien. Für diese Frage gibt es bis heute keine endgültige Erklärung, aber viele Erklärungsversuche.

Modell der Gesundheitsüberzeugungen (Health Belief Model)

Das Modell der Gesundheitsüberzeugungen (Health Belief Model) ist in den 1950er Jahren in den USA entwickelt worden. Die Forschungsfrage lautete, ob regelhafte Bedingungen und wiederholbare "Muster" gefunden werden könnten, Menschen zu einer Verhaltensänderung zu veranlassen. Grund war die geringe Beteiligung der Bevölkerung an kostenlosen Tuberkuloseschutzimpfungen. Dem Modell liegt die Annahme zugrunde, dass Menschen rational denken und negative Konsequenzen ihres Verhaltens vermeiden wollen.

Konstrukte des Modells werden bis heute bei Gesundheitsprogrammen eingesetzt, zumeist in Kombination mit anderen Theoriekonstrukten (Theorie der Schutzmotivation, Sozial-kognitives Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens).

Das ursprüngliche Modell bestand aus vier eigenständigen Konstrukten bzw. subjektiven Wahrnehmungskonzepten, aus deren Zusammenwirken sich die Wahrscheinlichkeit zum Gesundheitshandeln ergibt (Abb. 1):

  1. Subjektiv wahrgenommene Krankheitsanfälligkeit, Verletzlichkeit oder Verwundbarkeit (perceived susceptibility): Nur wer sich durch eine Erkrankung verletzbar fühlt, verhält sich präventiv oder befolgt einen gesundheitlichen Rat.
  2. Schweregrad der Krankheit oder der Folgen (perceived severity): Selbst bei hoher Verwundbarkeit kann die Konsequenz akzeptabel sein („Ich kann dann Medikamente nehmen”). Es werden lang- gegen kurzfristige Konsequenzen abgewogen (z.B. vorzeitiger Tod in 30 Jahren gegen Lustverzicht heute).
  3. Vorteile oder Nutzen (benefits): Menschen entscheiden sich nach einer Art Kosten-Nutzen-Analyse für die Vorgehensweise, die sie für die wirkungsvollste und effektivste halten.
  4. Barrieren (barriers): Typische negative Aspekte sind z.B. soziale oder finanzielle Kosten, Nebenwirkungen oder Unbequemlichkeiten.

Die subjektive Verwundbarkeit (1) und der subjektive Schweregrad (2) machen die Energie und das Motiv zum Handeln aus und werden als subjektive Bedrohung bezeichnet. Eine positive Bilanz der Vorteile (3) gegen die Barrieren (4) zeigt die Handlungsrichtung an (Abb. 1).

Im Laufe der Jahre wurde das Modell durch drei Konzepte erweitert:

  • der durch interne oder externe Auslöser bewirkte Handlungsanstoß (cue to action), wie z.B. eine Krankheit in der Familie, ein Gespräch oder ein beiläufiger Medienspot;
  • die demographische, sozialpsychologische Differenzierung nach Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, sozialökonomischem Status etc.;
  • das als Selbstwirksamkeitsüberzeugung definierte Konzept, das aus der Sozial-kognitiven Theorie entliehen ist.
Abb. 1: Konstrukte des Modells der Gesundheitsüberzeugungen / „Health Belief Model“, Darstellung Seibt.

Abb. 1: Konstrukte des Modells der Gesundheitsüberzeugungen / „Health Belief Model“, Darstellung Seibt.

Das Modell wird weltweit sowohl zur Erklärung von Verhalten als auch zur Entwicklung von Interventionsstrategien genutzt.
Im Folgenden wird das erste beforschte Anwendungsbeispiel aus den USA vorgestellt: Ältere Risikopersonen hatten von ihrer Hausarztpraxis eine Postkarte mit der Aufforderung zu einer kostenlosen Grippeimpfung in drei verschiedenen Textversionen zugesandt bekommen:

  • Neutral („Impfungsmöglichkeit besteht bei Ihrem Hausarzt“), oder
  • Persönlich („Ich als Ihr Hausarzt möchte Sie auffordern, zum Impfen vorbeizukommen“) oder
  • nach dem Health Belief-Modell operationalisiert („Personen Ihres Alters sind dieses Jahr besonders gefährdet..

Das Risiko einer Erkrankung wird durch eine Impfung sehr reduziert und die Nebenwirkungen sind vernachlässigbar“). Im Vergleich zu Personen der ersten beiden Gruppen nahmen signifikant mehr an den Grippeimpfungen teil, die eine nach dem Health Belief-Modell operationalisierte Postkarte erhalten hatten.

Die Begrenzungen des Modells wurden im Lichte der Entwicklung der Gesundheitsförderung immer deutlicher: es ist nur für begrenzte Problematiken der Prävention anwendbar, denn es fokussiert schwerpunktmäßig auf Gesundheitsverhalten als individuellen Entscheidungsprozess und berücksichtigt nur am Rande soziale, ökonomische und institutionelle Umweltbedingungen (nämlich über das Konstrukt Demographisches und Psycho-Soziales). So wird beispielsweise für Prostituierte der Druck von Freiern, ohne Kondome zu arbeiten, trotz wahrgenommener subjektiver STI-Bedrohung dazu führen, kein wirksames Schutzverhalten zu zeigen, wenn dadurch die Kunden und damit das Einkommen verloren gehen.

Das Modell war der erste wissenschaftliche Versuch, theorie-geleitete Strategien für bevölkerungsbezogene Verhaltensänderung zu entwickeln, und damit Gesundheitsbehörden ein generelles Instrument an die Hand zu geben, ihre besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen anzusprechen.

Theorie der Schutzmotivation

Die Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory) wurde entwickelt, um die Bedeutung von Furchtappellen für gesundheitsbezogene Verhaltensänderungen zu verstehen. Diese Art des Informationsinhaltes basiert darauf, in Menschen Furcht auszulösen, um sie zu einem anderen Verhalten zu motivieren. Die ursprüngliche Theorie, von R.W. Rogers 1975 formuliert, umfasste die drei Konstrukte wahrgenommene eigene Verletzlichkeit (vulnerability), den wahrgenommenen Schweregrad (severity), die dem Modell der Gesundheitsüberzeugungen / Health Belief Model entliehen wurden, und die Handlungswirksamkeitserwartung aus der (Sozial-kognitiven Theorie), womit - in diesem Kontext - eine wirksame Schutzmotivation gemeint ist. Später wurde dem Modell das Konstrukt der Intention aus der Theorie des Geplanten Verhaltens hinzugefügt; laut Theorie gehen Intentionen einem Verhalten voraus und gelten als stärkster Prädiktor für Verhaltensänderungen. Der Begriff der Schutzmotivation kann als identisch mit dem der Intention, ein neues Verhalten auszuführen, angesehen werden.

Unter Furcht wird eine negative emotionale Reaktion verstanden, auf welche die Betroffenen die Möglichkeit haben, durch ein konkretes Verhalten zu reagieren. Bestenfalls soll die Furcht durch dieses Verhalten reduziert werden mit dem Ziel der selbstständigen Wiederholung des neuen Verhaltens.

Durch die Wahrnehmung von gesundheitsbezogenen Informationen in Form von Furchtappellen wird Einfluss auf die Bedrohungseinschätzung und auf die Bewältigungseinschätzung genommen. Die Bedrohungseinschätzung macht laut Modell die intrinsischen und die extrinsischen Belohnungen aus, die modifiziert werden durch die Einschätzung der Verletzlichkeit und deren Schweregrad. Die Bewältigungseinschätzung ist als Abschätzung der Möglichkeiten zur Abwendung der Bedrohung definiert, und setzt sich zusammen aus den Konstrukten der Selbstwirksamkeitserwartung (self efficacy) und der Handlungswirksamkeitserwartung (auch: Konsequenz- / Ergebniserwartung, outcome expectations, definiert als antizipierte Konsequenzen eines Verhaltens minus den sogenannten Handlungskosten, wie z.B. Überwindung und Anstrengung (Abb. 2).

Abb. 2: Konstrukte der Theorie der Schutzmotivation”; Darstellung nach Lippke & Renneberg, 2006, 39, mit Änderungen von Seibt

Abb. 2: Konstrukte der Theorie der Schutzmotivation”; Darstellung nach Lippke & Renneberg, 2006, 39, mit Änderungen von Seibt.

Studien zur Wirkung von Furchtappellen zeigen allerdings, dass neben aus Public Health-Perspektive gewünschten Reaktionen auch "unpassende" Verhalten wie Abwiegeln, Ausblenden, Verweigerung oder Aggressionen resultieren können. Auch ist bekannt, dass Furcht zumeist nur kurzfristig Einfluss zeigt, und Bedrohungen von Menschen sehr unterschiedlich aufgenommen werden bzw. dass unterschiedlich darauf reagiert wird.

Im Public Health-Bereich betrachtet man es im Allgemeinen auch als kritisch bzw. unethisch, vorsätzlich Verunsicherung und Bedrohung hervorzurufen. Forschungen zeigen jedoch, dass vorsätzliche Furchtappelle zum Zwecke der Gesundheitsförderung durchaus wirksam (und ggfs. akzeptabel?) sind, wenn sofort und gleichzeitig Bewältigungsmöglichkeiten und Alternativen "mitgeliefert" werden: wenn z.B. Kondome als Teil einer Informationsbroschüre zum Thema HIV-Infektionen beigepackt sind. Ein aktueller Untersuchungsgegenstand der Schutzmotivationstheorie sind Warnhinweise auf Zigarettenschachteln als Beispiele für Furchtappelle. Ab Mai 2016 sind auch in Deutschland auf Zigarettenschachteln großflächige Bilder von angegriffenen gelben Zähnen, von Krebslungen und Raucherbeinen zu sehen. Forschungsergebnisse zeigen, dass durch diese Abschreckstrategie die Zahl der Rauchenden gesenkt wird, da durch die Bilder negative Gefühle dem Rauchen gegenüber ausgelöst werden. In Australien sind Gräuelbilder dieser Art auf der gesamten Vorder- und Hinterfläche der Packungen zu sehen, und es ist ebenso groß die Telefonnummer der Anti-Smoking-Unterstützungshotline aufgedruckt.

Andere Thematiken waren Krebsprävention, Sport und Ernährung, Rauchen, HIV-Prävention, Alkoholmissbrauch, aber auch weitergehende Public Health-Problematiken wie Gebrauch von Pestiziden, Unfallprävention durch das Tragen von Fahrradhelmen, Schutz von bedrohten Tierarten, Prävention von Kindesmisshandlung, etc.

Theorie des Geplanten Verhaltens

Die Theorie des Geplanten Verhaltens - auch Theorie der Handlungsveranlassung oder Theorie des Rationalen Handelns genannt (Theory of Planned Behavior / Reasoned Action) - beschreibt die Beziehung zwischen Überzeugungen, Einstellungen, Intentionen und Verhalten. Aus den Verknüpfungen dieser Konstrukte werden Vorhersagen abgeleitet, ob Menschen Verhaltensänderungen durchführen werden oder nicht. Ausgangspunkt der Theorie sind die Annahmen, dass a) Verhalten dem freien menschlichen Willen unterworfen ist und, b) Menschen unter Abwägung rational-psychologischer Gründe eine Absicht oder Verhaltensintention bilden. Laut Theorie sind Intentionen die direktesten Vorhersagen für eine Verhaltensänderung.

Die Theorie wurde Mitte der 1960er Jahre von den Amerikanern Fishbein und Ajzen vorgestellt. Anfang der 1990er Jahre wurde ihr das Konstrukt wahrgenommene Verhaltenskontrolle (perceived behavioral control) hinzugefügt, was als Ausmaß der Kontrollierbarkeit und Eigenkompetenz definiert ist und als identisch mit dem Konstrukt der Selbstwirksamkeitsüberzeugung (self-efficacy) aus der Sozial-kognitiven Theorie angesehen wird.

Parallel zur wahrgenommenen Verhaltenskontrolle - bestimmt durch die Kontrollüberzeugung und deren eingeschätzte Stärke - werden die Verhaltensintentionen durch zwei weitere Faktoren beeinflusst (Abb. 3):

  • Durch die eigene Einstellung gegenüber dem Verhalten, die wiederum bestimmt ist durch die Überzeugung, dass durch dieses Verhalten das gewünschte Ergebnis erreicht werden kann und dass dieses Verhalten der Gesundheit nützt; sowie
  • Durch subjektive Normen als die Überzeugung, dass „wichtige andere Personen" Erwartungen haben, und den Grad der Bedeutung von Zustimmung oder Ablehnung von diesen Bezugspersonen.
Abb. 3: Variablen der Theorie des Geplanten Verhaltens mit dem ergänzten Faktor „Wahrgenommene Kontrolle über das Verhalten”; Darstellung nach Schwarzer (2008, 53) mit Ergänzungen von Seibt.

Abb. 3: Variablen der Theorie des Geplanten Verhaltens mit dem ergänzten Faktor „Wahrgenommene Kontrolle über das Verhalten”; Darstellung nach Schwarzer (2008, 53) mit Ergänzungen von Seibt.

Die Theorie berücksichtigt auch sozial-normative Faktoren. Die Absicht zu handeln wird demnach sowohl durch subjektive Einstellungen und Einschätzungen als auch durch soziale Normen und die Wahrnehmung äußerer Einflüsse bestimmt: Menschen führen mit hoher Wahrscheinlichkeit ein erwünschtes Verhalten durch, wenn sie a) glauben, dass dies ihrer Gesundheit nützt (Einstellung), und wenn sie b) Druck durch das soziale Umfeld erfahren, sich entsprechend zu verhalten (sozialer Einfluss), und wenn sie, c) die Entscheidungsmacht haben und sich in der Lage sehen, das Verhalten durchzuführen.

Als Schlüssel für Programmerfolge gilt somit die Identifikation der Faktoren, die für die jeweilige Zielgruppe am ehesten geändert werden sollten. Beispielsweise sind Jugendliche oft der Meinung, dass die meisten Mitschülerinnen und Mitschüler (bereits) multiple sexuelle Erfahrungen haben. Wenn sie bisher kein "erstes Mal" erlebt haben, fühlen sie sich in der Minderheit und nicht der sozialen Norm entsprechend. Sie fühlen sich nicht "normal", meinen, nicht mitreden zu können und haben Gruppendruck, den vermeintlichen Normen zu entsprechen. Dies kann zu unüberlegten und ungewollten sexuellen Begegnungen führen.

Theorie-geleitete Maßnahmen des Modells zielen auf die drei Faktoren Einstellung, Norm und Verhaltenskontrolle. Sie wurden für Gesundheitsprogramme vielfältig operationalisiert - etwa für Verhalten wie Rauchen, Alkohol trinken, sich medizinisch behandeln lassen, Kontrazeptive- und Kondombenutzung, sich anschnallen oder Sicherheitshelme tragen, regelmäßig Sport treiben, stillen, wählen gehen, Waren oder Dienstleistungen kaufen, Geld spenden etc.

Neben oder in Kombination mit der Sozialen Lerntheorie wird die Theorie des Geplanten Verhaltens heute häufig für Programme der Prävention und Gesundheitsförderung benutzt. Sie ist die Grundlage des Sozial-kognitiven Prozessmodells des Gesundheitsverhaltens. Die Theorie nützt bei der Identifizierung all jener Faktoren, die gesundheitsbezogenes Verhalten beeinflussen und hilft, Interventionsziele auszuwählen. Fachleuten der Gesundheitsförderung kann geraten werden, bei der Programmplanung sowohl die Wahrnehmung der Zielgruppe zu einem speziellen Gesundheitsthema zu erfassen als auch die sie beeinflussenden wichtigen Personen (zumeist aus dem direkten sozialen Umfeld) zu identifizieren und diese mit einzubeziehen. Einschränkend ist zu bedenken, dass es sich auch hier um eine individuumsbezogene, psychologische Theorie handelt. Strukturelle oder kulturelle Elemente werden nicht explizit beachtet bzw. es wird angenommen, dass diese bereits implizit in die Überzeugungen und deren Bewertung eingeflossen sind.

Attributionstheorie

Attributionen sind Zuschreibungen, d.h. subjektive Erklärungen für den Erfolg oder Misserfolg des eigenen Verhaltens, die zu unterschiedlichen Erfolgserwartungen für die Zukunft führen. Die Theorie postuliert, dass sich Menschen ein positives oder negatives Ergebnis ihres vergangenen Verhaltens rational erklären: sie suchen nach „Gründen“, die dann beeinflussen, welches Ergebnis sie als Folge ihres zukünftigen Verhaltens erwarten. Verschiedene, seit Mitte des 20. Jahrhunderts formulierte Gedankenmodelle mit Attributionen wurden vom US-amerikanischen Psychologen Bernard Weiner in den 1970er-Jahren als eigene Attributionstheorie zusammengefasst. Laut Theorie sind Erklärungen, die sich beispielsweise rückfällig gewordene Raucherinnen und Raucher über ihren „Misserfolg“ geben, entscheidend dafür, ob sie weitere Entwöhnungsversuche unternehmen werden. Selbstgegebene Erklärungen verlaufen innerhalb von drei Dimensionen:

  1. Verortung der Kausalität: Liegt die Erklärung für das Ergebnis innerhalb oder außerhalb der eigenen Person? Ein Rückfall zum Rauchen kann entweder als eigene innere Schwäche oder durch äußere Umstände erklärt werden. Ein positives Ergebnis wird eher der eigenen Person, ein negatives Ergebnis der „Situation“ zugeschrieben. „Ich bin ein selbstbestimmter Mensch und kann das, wenn ich will“ ist eine der eigenen Person zugeschriebene Attribution. Eine als äußeren Gruppendruck verortete Kausalität ist hingegen: „Meine Freunde haben mich zum Rauchen verführt“.
  2. Stabilität: Stabile Gründe für das Ergebnis sind unveränderbar und werden auch beim nächsten Mal wieder so erwartet. Nicht stabile Gründe könnten dagegen bei einem neuen Versuch nicht mehr oder anders vorliegen. Schreibt eine Person z.B. ihren Erfolg den eigenen Fähigkeiten zu und betont, dass „ich zu meinen Vorsätzen stehe“ (stabil), sind die Erwartungen auf einen erneuten Erfolg größer, als wenn sie den Erfolg auf den instabilen Grund „Glück“ zurückführt. Wird der Misserfolg eigener Unfähigkeit zugeschrieben, „in diesen Situationen werde ich immer schwach“, ist dies eine stabilere Zuschreibung als dass „ich einen schlechten Tag hatte“. Menschen mit stabilen Zuschreibungen für den eigenen Misserfolg haben geringere Erfolgserwartungen und investieren folglich weniger Energie in bevorstehende Aufgaben.
  3. Kontrollierbarkeit: Die dritte Dimension beschreibt den Grad der Kontrollierbarkeit künftiger Ergebnisse: „Mit mehr Anstrengung und Vorbereitung schaffe ich es beim nächsten Mal“ sagt einen Verhaltenserfolg besser voraus als „damit bin ich überfordert, das ist für mich sehr schwierig“.

Die Theorie wird eingesetzt, um Menschen eine Um-Interpretation von kontraproduktiven Zuschreibungen anzubieten, worin ihre Relevanz für die Gesundheitsförderung liegt. Die Theorie legt auch nahe, bei der Gestaltung von Projekten die Betroffenen selbst nach ihren „Laien“-Erklärungen zu befragen (Subjektive Gesundheit/Alltagskonzepte von Gesundheit).

Besonders bedeutend ist die Theorie für die Rückfallprävention. Für Menschen, die z.B. wieder rauchen, werden die genannten Gründe uminterpretiert, um sie zu einem erneuten Versuch zu motivieren. Zu diesem Zweck wird eine stabile und unkontrollierbare Attribution für Misserfolg („eigene Charakterschwäche“) in eine nicht stabile und kontrollierbare Attribution („die meisten Leute brauchen mehrere Anläufe, bevor sie es schaffen, und lernen dabei“) uminterpretiert. Werden zwischenzeitlich mehr Wissen und neue Fähigkeiten erworben, erhöht sich die Erfolgserwartung zusätzlich, was die Anstrengung vergrößert und einen nächsten Erfolg wahrscheinlicher macht (Selbstwirksamkeitsüberzeugung aus der Sozial-kognitiven Theorie).

Frühe attributionstherapeutische Interventionen in Deutschland bezogen sich u.a. auf die Veränderung der Ursachenzuschreibungen bei Herzneurotikern, Sprechängstlichen, Typ 1 und Typ 2-Diabetikern, Adipösen und Rauchern, z. T. mit präventiven und gesundheitsförderlichen Absichten. Dabei wurde im Rahmen von Einzel- und Gruppeninterventionen versucht, eine gesundheitsförderliche Attribution der persönlichen Kontrollierbarkeit herzustellen. Seit Jahren wird auch überlegt, gesundheitshinderliche Attributionen und fehlende gesundheitliche Eigenverantwortung bevölkerungsweit durch geeignete Gesundheitskommunikationen zu beeinflussen.

Die Attributionstheorie hat als Anleitung zur Veränderung von Gesundheitseinstellungen und -verhalten gedient,

  • für Versuche, mit dem Rauchen aufzuhören,
  • zur Gewichtskontrolle bei Übergewichtigen,
  • um diskriminierende Einstellungen und Verhaltensweisen gegenüber HIV-infizierten oder AIDS-kranken Menschen zu beeinflussen.

Sozial-kognitive Theorie

Die Sozial-kognitive Theorie (SKT), früher Soziale Lerntheorie genannt, ist das Ergebnis jahrzehntelanger Bemühungen der Psychologie, Prinzipien menschlichen Verhaltens allgemeingültig zu erklären. Die Theorie beschreibt, wie Menschen lernen, insbesondere wie sie sich verhalten lernen. Die SKT befasst sich mit den Determinanten von Verhalten und legt programmatische Methoden zur Veränderung nahe.

Die SKT betont die Interaktion zwischen Individuum und Umwelt. Lernen und Handeln wird als Triade der drei Determinanten Person, Verhalten und Umwelt angesehen, die sich gegenseitig bedingen und beeinflussen:

  1. Kognitive, affektive und biologische Determinanten der individuellen Person,
  2. Verhaltensdeterminanten: das Handeln dieser Person, und
  3. Einflüsse, die aus der sozialen oder physischen Umwelt auf die Person einwirken und / oder die von dieser Person auf die Umwelt ausgehen.

Dieses Prinzip wird als reziproker Determinismus bezeichnet (Abb. 4).

Abb. 4: Schema des "reziproken Determinismus" der drei ständig interaktiv aufeinander wirkenden Determinanten, nach: Bandura 1986; Darstellung von Seibt.

Abb. 4: Schema des „reziproken Determinismus” der drei ständig interaktiv aufeinander wirkenden Determinanten, nach: Bandura 1986; Darstellung von Seibt.

Gesundes Ernährungsverhalten beispielsweise wird zum einen durch individuelle Vorlieben, Einstellungen und Gewohnheiten beeinflusst (Person). Zum anderen bedarf es der Fertigkeit, beim Einkauf gesündere von weniger gesunden Nahrungsmitteln zu unterscheiden und diese zubereiten zu können (Verhalten). Drittens ist bedeutsam, ob und wie bestimmte Waren akzeptiert sind, z.B., Pferdefleisch, Algen, Maden oder roher Fisch, sowie die Verbreitung und Zugänglichkeit dieser Waren (Umwelt). Hier wird deutlich, dass das Zusammenspiel zwischen Person, Umwelt und Verhalten subtil und komplex verläuft, zumal in vielen Situationen "nur" informelle soziale und kulturelle Normen wirken (Umwelt), die individuell sehr unterschiedlich interpretiert werden können.

Die SKT ist Mitte der 1980er Jahre von Albert Bandura als Erweiterung der klassischen Lerntheorien entwickelt worden; jene hatten menschliches Verhalten als Konsequenz eines Reiz-Reaktions-Mechanismus erklärt. Durch die sozial-kognitiven Theorien sind kognitive Erwartungshaltungen „dazwischen geschaltet“ worden, die zwischen Umweltreiz und Verhalten "vermitteln": die Erwartung von Konsequenzen wirke vermittelnd auf das Verhalten. Menschen können sowohl durch eigene Erfahrungen (z.B. Kurzatmigkeit infolge des Rauchens), aber auch durch das Beobachten Anderer lernen: aus den Konsequenzen und Ergebnissen deren Verhaltens ziehen sie Schlüsse über das zu erwartende Ergebnis des eigenen Verhaltens. Damit spricht die Theorie Menschen auch die Fähigkeit des beobachtenden oder stellvertretenden Lernens zu.

In Gesundheitsprogrammen kann diese Fähigkeit genutzt werden, für gewünschtes Gesundheitsverhalten gezielt Vorbilder einzusetzen, wodurch Menschen lernen können:
dass auch sie (wahrscheinlich) mit einem bestimmten Ergebnis rechnen können; dieses Konstrukt wird in der SKT „Ergebniserwartung“ genannt;
dass und wie das Verhalten durchgeführt werden kann, was die „Selbstwirksamkeitseinschätzung“ erhöht.

Das Konstrukt Selbstwirksamkeitseinschätzung (self-efficacy) wird auch Handlungs- oder Eigenkompetenz, Selbstwirksamkeits- oder Kompetenzerwartung genannt. Sie ist definiert als Einschätzung der eigenen Fähigkeit und Möglichkeit, ein Verhaltensergebnis zu erreichen bzw. als Überzeugung, ein Verhalten erfolgreich durchführen zu können. Dieses SKT-Konstrukt ist in andere Theorien übernommen worden (Modell der Gesundheitsüberzeugungen, Theorie des Geplanten Verhaltens, Sozial-kognitives Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens, Theorie der Schutzmotivation).

Durch die SKT ist für die Gesundheitsförderungspraxis für gesundheitspsychologische Interventionen erkannt worden, dass Maßnahmen nicht nur isoliert auf das Individuum, d.h. auf sein Verhalten oder seine Einstellungen fokussiert werden können. Zusätzlich zeigt die Theorie die dynamische und wechselseitige Beeinflussung zwischen Individuum, dessen Verhalten und der sozialen und / oder physischen Umwelt auf, was für die Praxis bedeuten kann, Handlungsfähigkeiten und Wissen des Individuums durch Training und reflektierte Lernmöglichkeiten zu fördern, und dabei auch die Umwelt und das soziale Umfeld zur Unterstützung mit einzubeziehen: dafür sollen gezielt Rollenmodelle als Vorbilder eingesetzt werden, um das Wahrnehmen der Umwelt und die eigene Kompetenzeinschätzung zu verändern.

Für theoriegeleitete Präventions- und Gesundheitsförderungsprogramme wird die SKT neben der Theorie des Geplanten Verhaltens und dem Transtheoretischen Modell wahrscheinlich am häufigsten genutzt. Die Gründe dafür sind, dass
sie Konstrukte hat, die sich für die Veränderung von Problemverhalten als besonders relevant erwiesen haben;
sich ihre Konstrukte relativ leicht für die Praxis und Evaluation operationalisieren lassen;
aus langjährigen Praxiserfahrungen die Möglichkeit erwuchs, ein theoretisches Modell der Psychologie für immer neue Problembereiche (z.B. die Gewaltprävention) in den angewandten Gesundheitswissenschaften / Public Health zu nutzen.
Historisch ist es das Verdienst dieser Theorie, dass durch sie auf die enorme Bedeutung der Umwelt / des Umfeldes auf das Verhalten von Menschen aufmerksam gemacht wurde. Heute wird sie in Public Health-Kampagnen weltweit stark genutzt (insbesondere in Australien und den USA).

Literatur:  

Literatur Modell der Gesundheitsüberzeugungen (Health Belief Model) :
Skinner CS / Tiro J / Champion VL, The Health Belief Model, in: Glanz K/ Rimer BK/ Viswanath K, eds. Health Behavior: Theory, Research, and Practice. Jossey-Bass, 2015, 75-94
National Institutes of Health (NIH), Theory at a Glance: A Guide for Health Promotion Practice, National Cancer Institute, USA 2005
Schwarzer R, Psychologie des Gesundheitsverhaltens. 3., überarb. Auflage, Berlin 2004
Nutbeam D / Harris E / Wise M, Theory in a Nutshell - A practical guide to health promotion theories. 3rd ed, Sydney 2010

Literatur Theorie der Schutzmotivation :
Rogers RW, Cognitive and physiological processes in fear appeals and attitude change: A revised theory of protection motivation, in Cacioppo JR / Petty RE (eds.), Social psychology: A sourcebook, New York: Guilford Press, 1983, 153-176
BZgA (Hg.), Prävention durch Angst? - Stand der Furchtappellforschung. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Band 4; Köln 1998
Drambyan Y, Die Theorie der Schutzmotivation heute - Eine Studie zur Wirksamkeit und graphischen Warnhinweisen auf Zigarettenschachten, Hamburg; 2011
Lippke S / Renneberg B, Theorien und Modelle des Gesundheitsverhaltens, in: Renneberg Hammelstein P (Hg.), Gesundheitspsychologie, Heidelberg, Springer Medizin Verlag,2006, Kap. 5, 35-60.
https://en.wikipedia.org/wiki/Protection_Motivation_Theory. Gesehen am 3.1. 2016

Literatur Theorie des Geplanten Verhaltens:
Ajzen I, The Theory of Planned Behavior, in: Organizational Behavior and Human Decision Processes, 1991, 50, 179-211
Schwarzer R, Psychologie des Gesundheitsverhaltens. 3., überarb. Auflage, Berlin 2004, 53
Montano DE / Kasprzyk, Theory of Reasoned Action, Theory of Planned Behavior, and the Integrated Behavioral Model, in: Glanz K/ Rimer BK/ Viswanath K, eds. Health Behavior: Theory, Research, and Practice, San Francisco, Jossey-Bass, 2015, 95-124

Literatur Attributionstheorie:
Weiner B, An attributional theory of motivation and emotion, New York 1996
Haisch J, Attributionsverändernde Maßnahmen in Psychotherapie und Medizin: Theoretische Begründung, Ansatzpunkte und Erfolg, in: Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie 43, 1995, 234-248
Haisch J, Wie Eigenverantwortung und Beteiligung der Bevölkerung an der Prävention gestärkt werden können. Public Health Forum 12, 2004, 16
Lewis F / Daltroy LH, How Causal Explanations Influence Health Behavior: Attribution Theory, in: Glanz K / Lewis FM / Rimer BK, eds, Health Behavior and Health Education - Theory, Research and Practice, 2nd ed, San Francisco 1990, 92-114

Schwarzer R, Psychologie des Gesundheitsverhaltens. 3., überarb. Auflage, Berlin 2004, 51-56

Literatur Sozial-kognitive Theorie:
Bandura A, Social Foundations of Thought and Action - A Social Cognitive Theory, Englewood Cliffs 1986
McAlister AL / Perry CL / Parcel GS, Social Cognitive Theory, in: Glanz K / Rimer BK / Viswanath K, Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice, 4th edition, San Francisco 2008, 169-188
Kelder SH / Hoelscher D / Perry CL, How Individuals, Environments, and Health Behaviors Interact, in: Glanz K/ Rimer BK/ Viswanath K, eds. Health Behavior: Theory, Research, and Practice. Jossey-Bass, 2015, 159-182
Schwarzer R, Psychologie des Gesundheitsverhaltens. 3., überarb. Auflage, Berlin 2004, 61-73
Nutbeam D / Harris E, Theory in a Nutshell - A practical guide to health promotion theories, 2nd ed, Sydney 2009.

Verweise: Gesundheitswissenschaften / Public Health, Prävention und Krankheitsprävention, Sozial-kognitive Theorie (Erklärungs- und Veränderungsmodelle I), Sozial-kognitives Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens (Erklärungs- und Veränderungsmodelle II), Subjektive Gesundheit: Alltagskonzepte von Gesundheit, Transtheoretisches Modell der Phasen der Verhaltensänderung (Erklärungs- und Veränderungsmodelle II), Zielgruppen, Multiplikatorinnen und Multiplikatoren


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