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Prävention und Krankheitsprävention

Peter Franzkowiak

(letzte Aktualisierung am 11.04.2015)


Prävention ist der allgemeine Oberbegriff für alle Interventionen, die zur Vermeidung oder Verringerung des Auftretens, der Ausbreitung und der negativen Auswirkungen von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen beitragen. Prävention wirkt durch Ausschaltung von Krankheitsursachen, durch Früherkennung und Frühbehandlung von Krankheitsrisiken oder durch die Vermeidung des Fortschreitens einer bestehenden Krankheit. Maßnahmen der Prävention umfassen medizinische, psychologische und erzieherische Interventionen, Lebensweltbeeinflussung und Umweltkontrolle, gesetzgeberische Eingriffe, Lobbyarbeit und massenmediale Kampagnen.

Wissenschaftlich präziser und auch strukturell eindeutiger ist der Begriff der Krankheitsprävention. Krankheitsprävention zielt in erster Linie auf Risikogruppen mit erwartbaren, erkennbaren oder bereits im Ansatz eingetretenen Anzeichen von Gesundheitsstörungen und Krankheiten. Ansatzpunkt und Bezug ist eine medizinisch oder psychiatrisch definierte und diagnostizierbare Gesundheitsstörung, d.h. eine manifeste Krankheit und deren Vorläufer. Wichtigste Voraussetzung für effektive Krankheitsprävention ist die wissenschaftliche und praktische Kenntnis pathogener Dynamiken. Damit sind die unterschiedlichen Entwicklungsstufen und Verlaufsstadien (einschließlich auch symptomloser Vorläufer) eines Krankheitsgeschehens gemeint - sowohl beim einzelnen Betroffenen als auch in größeren Kollektiven und Populationen.

Ziele sind das Vermeiden des Eintretens, die Verhinderung der Entstehung und Ausbreitung sowie die Verhinderung des Voranschreitens einer Gesundheitsstörung oder Krankheit in ein jeweils schlimmeres Stadium, auch das Vermeiden von Folgestörungen somatischer, psychischer und sozialer Art sowie das Reduzieren von Folgekrankheiten und chronischen Verläufen. Der erzielte Gesundheitsgewinn besteht im Abbau einer aus der Kenntnis pathogenetischer Dynamiken heraus zu erwartenden individuellen oder kollektiven Krankheitslast. Spezifische und allgemeine Präventionsziele werden in vier Kernpunkten zusammengefasst (vgl. Abb. 1).

  • Vermeidung, Abschwächung oder zeitliche Verschiebung („Kompression“) von Mortalität und Morbidität und den sich daraus ergebenden Einbußen an Lebensqualität und Einschränkungen der Teilhabe am sozialen Leben.
  • Vermeidung, Verringerung und/oder zeitliche Verschiebung von direkten Krankheitskosten der Kuration, Rehabilitation und Sozialversicherung.
  • Vermeidung, Verringerung und/oder zeitliche Verschiebung von indirekten Krankheitskosten durch reduzierte Produktivität, eingeschränktes bürgerschaftliches Engagement oder gesamtgesellschaftliche Wohlfahrtsverluste; Erhalt des wirtschaftlichen und sozialen Produktionspotenzials.
  • Investition in Gesundheit als einen demografisch zunehmend wichtigen Aspekt des „Humankapitals“.

Abb. 1: Allgemeine Zielsetzungen von Prävention und Krankheitsprävention (nach Rosenbrock und Michel 2007, 3 ff)

Primäre - Sekundäre - Tertiäre Krankheitsprävention: Krankheitspräventive Maßnahmen sollen nicht nur das (Neu-)Auftreten von Krankheiten, von Behinderungen oder eines vorzeitigen Todes senken, sondern auch zu einem möglichst langen Erhalt von Selbstständigkeit im fortschreitenden Alter beitragen. Daher hat die Krankheitsprävention gestufte Ziele. Interventionshandlungen werden je nach dem Zeitpunkt des Eingriffs in einer Abfolge von Entwicklungsstufen der Störung unterschieden in primäre, sekundäre und tertiäre Krankheitsprävention (vgl. Abb. 2).

Klassifikation

Ziele

Zeitlicher Ansatz und Umsetzung

Primäre Krankheits­prävention

Person:
Krankheitsverhütung, Risikosenkung, Risikoeliminierung

Bevölkerung/Gesundheitspolitik:
Senkung der Inzidenzraten von Krankheiten, Minderung der Wahrscheinlichkeit des Krankheitseintritts in einer Population

... soll wirksam werden, wenn noch keine Krankheit, noch keine fassbare biologische Schädigung eingetreten ist,
… will bekannte auslösende oder vorhandene Ursachen und Teilursachen (z.B. Risikofaktoren) von Krankheiten vermeiden.

Die primäre Prävention umfasst die Verhütung von Krankheit durch:

  • Beseitigung eines oder mehrerer ursächlicher Faktoren der Exposition (z.B. durch Ausrottung von Virenstämmen oder Beseitigung chemischer oder ökologischer Noxen) und
  • Verhinderung bzw. Verminderung verhaltensbedingter Risikofaktoren, durch Erhöhung der organismischen Widerstandskraft von Menschen und ihrer Kompetenzen zur konstruktiven Bewältigung von Belastungen (z.B. durch Schutzimpfungen, über Gesundheitserziehung oder Gesundheitstraining) und
  • Veränderung von Umweltfaktoren, die ursächlich oder als Überträger an der Krankheitsentstehung beteiligt sind (z.B. durch Gesundheitsschutzmaßnahmen, aber auch Armutsbekämpfung oder Frühe Hilfen).

Sekundäre Krankheits­prävention

Person:
Krankheitsfrüherkennung (Entdeckung von biomedizinisch eindeutigen, z.T. noch klinisch symptomlosen, Frühstadien einer Erkrankung und deren erfolgreiche Frühbehandlung)

Bevölkerung/Gesundheitspolitik:
Senkung der Inzidenz von manifesten oder fortgeschrittenen Erkrankungen

... hat zum Ziel, Krankheiten möglichst frühzeitig zu erkennen, bevor Beschwerden oder Krankheitssymptome auftreten.

Hierzu werden Gesundheits-Checks, krankheitsspezifische Früherkennungsuntersuchungen bei einzelnen Menschen sowie Filteruntersuchungen (engl.: „Screenings“) in ausgewählten Bevölkerungsgruppen durchgeführt. Das Fortschreiten eines Krankheitsfrühstadiums soll durch

  • Früherkennung, Früherfassung und frühzeitige Beratung oder Behandlung verhindert (Beispiele: Blutdruckscreening und nachfolgende Behandlung, Förderung der Inanspruchnahme präventivmedizinischer Angebote) bzw. durch
  • Empfehlungen für Lebensstilveränderungen (z.B. Diät-, Trainings- und Entspannungsempfehlungen bei grenzwertigem bzw. manifestem Bluthochdruck oder bei Body-Mass-Index-Werten im Grenzbereich zum Übergewicht) aufgehalten werden.

Eine Frühbehandlung muss einen klinisch bzw. epidemiologisch gesicherten Zusatznutzen aufweisen, da sie andernfalls unnötige Kosten, unnötiges Leid und unnötige Risiken verursachen kann.

Tertiäre Krankheits­prävention

Person:
Verhütung der Krankheitsverschlimmerung, Vermeidung von bleibenden Funktionsverlusten und eingeschränkten Aktivitäten bzw. verminderter Partizipation

Bevölkerung/Gesundheitspolitik:
Alle Anstrengungen, die die Leistungsfähigkeit von Patientinnen/Patienten und Betroffenen so weit wie möglich wiederherzustellen bzw. zu erhalten versuchen; Senkung der Inzidenz bleibender Beeinträchtigungen und Behinderungen

... richtet sich an Menschen (Patientinnen und Patienten), bei denen bereits eine Krankheit oder ein Leiden manifest ist und behandelt wird.
Hier sind Ziele die Vermeidung des Fortschreitens einer bestehenden Störung, eine Abmilderung von Folgeschäden und Chronifizierungen, die Verhütung von Rückfällen durch die wirksame Behandlung einer manifesten, symptomatisch und chronisch gewordenen Erkrankung sowie die Wiederherstellung weitest möglicher Funktionsfähigkeit und Lebensqualität nach einem Krankheitsereignis. Dazu werden

  • notwendige Heil- und Folgebehandlungen so früh wie möglich eingeleitet.

Tertiäre Prävention und Rehabilitation überschneiden sich teilweise. Während Maßnahmen der tertiären Prävention rein krankheitsorientiert sind, zielt die Rehabilitation darauf ab, Kranke und ihre Umwelt nicht nur medizinisch-therapeutisch, sondern auch psychosozial und schulisch-beruflich zu einem aktiven, weitgehend selbstbestimmten Leben mit krankheitsbedingten, chronischen Funktionseinbußen zu befähigen. Im Kern der Rehabilitation nach ICF (International Classification of Functioning, Diability and Health) und dem SGB IX steht in Deutschland die Sicherung und Erhöhung sozialer Teilhabe und die Erhaltung bzw. Ausweitung des Handlungsspielraumes in wichtigen Lebensbereichen.

Abb. 2: Das Triadische Strukturmodell der Krankheitsprävention

Hinsichtlich der präventiven Methodik bzw. dem Kontextbezug einzelner Maßnahmen lassen sich nach Rosenbrock und Michel vier Ansätze unterscheiden:

  • medizinische Prävention, definiert durch den Einsatz medizinischer Mittel der Diagnostik und (Früh-)Behandlung, z.B. Schutzimpfungen,
  • „reine“ Verhaltensprävention mit dem Ziel der Änderung von (schädlichen) Verhaltensmustern bei Einzelpersonen und Gruppen ohne expliziten Kontextbezug, z.B. Gesundheitskurse und Trainingsangebote durch Krankenkassen,
  • Kontextorientierte („verhältnisgestützte“) Verhaltensprävention, entweder als verhaltenspräventive Interventionen für genau definierte Zielgruppen mit einem expliziten Kontextbezug sowie die Nutzung eines Settings als Zugangsweg für solche Zielgruppen (Gesundheitsförderung im Setting) oder als Integration von Verhältnis- und Verhaltensprävention in Mehr-Ebenen-Kampagnen und in der Gestaltung von lebensstilprägenden Lebenswelten (Gesundheitsförderndes Setting),
  • „reine“ Verhältnisprävention, ohne die Notwendigkeit persönlicher Einstellungsänderung und Verhaltensentscheidungen, als Gesamtheit struktureller und politischer Eingriffe zur Veränderung der gesundheitsrelevanten ökologischen, sozialen, kulturellen und technisch-materiellen Umwelten und Settings, der Beeinflussung von sozialen Regeln, Gesetzen und sozialen Systemen und der Intervention in Einrichtungen der gesundheitlichen Versorgung, etwa durch Normierung von Verbraucherschutz oder Umweltbelastungen.

Fließende Übergänge zur Gesundheitsförderung bestehen bei der kontextorientierten Verhaltensprävention sowie der Verhältnisprävention. Exemplarisch wird hier auf die Betriebliche Gesundheitsförderung und auf Gesundheitsförderung in Kindertagesstätten, Schulen und Gemeinden/Quartieren verwiesen. Aber auch ursprünglich als Verhaltensprävention konzipierte Maßnahmen können dann über Gesundheitserziehung, Gesundheitsberatung oder Patientenschulung hinausgehen, wenn sie eine kontextorientierte sowie systemische und Kompetenzen fördernde Perspektive einnehmen. Exemplarische Beispiele hierfür sind langfristig und mehrdimensional angelegte Kampagnen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung wie „Kinder stark machen“ und „Alkohol? Kenn Dein Limit“ zur Suchtprävention, „Gut Drauf“ zur Ernährungs- und Bewegungsförderung im Jugendalter, „Gib Aids keine Chance“ und „mach’s mit“ zur HIV/Aids-Prävention.

Auf der Ebene der konzeptionellen Zugänge gibt es drei Formen:

  • die auf spezifische Krankheiten und Krankheitsursachen bezogene Prävention (ätiologisch und nosologisch orientierte Prävention),
  • der Ausgleich von Gefährdungs- und Erkrankungsunterschieden zwischen verschiedenen sozialen oder gesundheitlichen (Risiko-)Gruppen (Konzept der relativen Risiken),
  • die Bekämpfung von Epidemien bzw. Unterstützung von abnehmenden Gefährdungen (Konzept der Epidemien und Regressionen).

Die präventiven Strategien sind durch drei sich teilweise überschneidende Zugänge gekennzeichnet:

  • die Ausschaltung oder Minimierung von Gesundheitsrisiken,
  • die Verringerung der Zahl von Betroffenen, d.h. der von einem Risiko bedrohten oder gegenüber einer Krankheit exponierten Menschen,
  • die Schulung, Beratung, Gesundheitserziehung und Kompetenzförderung aller von Gesundheitsrisiken Betroffenen.

Leppin hat vorgeschlagen, die krankheitspräventive Methodik nach einer dreistufigen Systematik zu klassifizieren - mit Bezug zum Kontinuum zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention:

  • Psycho-edukative Verfahren (personen-, gruppen- und bevölkerungsbezogene Praxisansätze der Information, Aufklärung, Warnung und Abschreckung, personalen Beratung, des Verhaltens- und Selbstmanagementstrainings, der Kompetenzförderung und Stressbewältigung - dominierend in der Verhaltensprävention);
  • Sozio-edukative Aktivitäten (Versuche der Initiierung von präventiven Prozessen in Gruppen oder Organisationen mit fließenden Grenzen zu sozialpolitischen Aktivierungs- und Mobilisierungsprozessen im kommunalen und regionalen Rahmen - verortet v.a. in der Verhältnisprävention sowie von zentraler Bedeutung für Gesundheitsförderung);
  • Normativ-regulatorische Verfahren und ökonomische Anreiz- und Bestrafungssysteme (Gesetze, Vorschriften, Ge- und Verbote mitsamt Androhung von Sanktionen, z.B. als Rauchverbote, Anschnallpflicht, Promillegrenzen im Straßenverkehr, des weiteren Schadstoffverordnungen, Vorschriften der Lebensmittelüberwachung, Gesetzgebung zum Gesundheits-, Arbeits- und Jugendschutz - zentral für Verhältnisprävention);
  • Ökonomische Anreiz- und Bestrafungssysteme (Preisregulierungen, z.B. Verteuerung von gesundheitsschädlichen Produkten wie Tabak und Alkohol durch Steuererhöhungen mit dem Ziel einer Veränderung des Nachfrage- und Konsumverhaltens, Beitragsermäßigungen für Versicherte bei Inanspruchnahme präventiver Angebote oder bei Aufgabe des Rauchens - zentral für Verhältnisprävention).

Universelle - Spezifische - Indizierte Krankheitsprävention: In der US-amerikanischen Public Health, Mental Health, der Klinischen Psychologie und der Clinical Social Work gibt es seit einigen Jahrzehnten andere Schwerpunktsetzungen. Hier arbeitet man bevorzugt mit der Kategorisierung präventiver Maßnahmen nach Spezifität und Maß der Gefährdung. In Deutschland wurde diese Sichtweise zunächst in der Gemeindepsychiatrie und Suchthilfe übernommen, gewinnt seit den 2000er-Jahren aber auch in der Suchtprävention und der deutschen Public Health an Bedeutung. Die Klassifikation folgt einem „Risk-Benefit-Modell“ mit drei Kerngrößen: das individuelle Erkrankungsrisiko (d.h. die gegebene Ausprägung von Risikofaktoren bei den jeweiligen Zielgruppen), die Interventionsrisiken sowie Aufwand und die Kosten, die mit einer Maßnahme verbunden sind. In diesem Spezifitätsmodell der Krankheitsprävention werden drei Präventionsformen und -zugänge unterschieden: die universelle, die selektive und die indizierte Prävention (vgl. Abb. 3). Die drei Formen sind in ein Gesamtsystem eingeordnet, das nicht nur Vorsorge, Früherkennung und Behandlung, sondern auch Langzeitbetreuung und Rehabilitation umfasst.

Klassifikation

Ziel­gruppen

Nutzen, Aufwand und Umsetzung

Universelle Prävention

… spricht die Gesamtbevölkerung bzw. große Teilpopulationen an

Maßnahmen, die prinzipiell für jede und jeden nützlich oder notwendig sein sollen und in bestimmten Fällen auch ohne Professionelle durchgeführt werden können, zum Beispiel:

  • Impfempfehlungen, Jod- und Kariesprophylaxe für Säuglinge und Kinder,
  • Verkehrserziehung im Kindergarten,
  • Sexualpädagogik und Drogenaufklärung in der Schule,
  • Sicherheitsgurtpflicht für alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer im Straßenverkehr etc.

Selektive Prävention

… interveniert bei umrissenen Zielgruppen mit einem vermuteten, eventuell überdurchschnittlichen Risiko (Risikoträger und -trägerinnen)

Bei diesen Gruppen wird versucht, empfohlene Vorsorge- oder Früherkennungsmaßnahmen um- und durchzusetzen, zum Beispiel durch:

  • Unterstützungsgruppen für Kinder von alkoholabhängigen Eltern,
  • Schüler- und Elterntrainings in sozialen Brennpunkten,
  • spezifische Aufklärungskampagnen für Mitglieder von Party(drogen)szenen oder für sexuell hochaktive Jugendliche und Erwachsene,
  • Grippeschutzimpfungen für exponierte Berufsgruppen und ältere Menschen,
  • Mammographie-Untersuchungen bei Frauen mit familiärer Krebsbelastung etc.

Indizierte Prävention

… zielt auf Personen und Gruppen mit gesicherten Risikofaktoren bzw. manifesten Störungen oder Devianzen

Interventionen, die versuchen, auf spezifische Hochrisikopersonen vorsorgend, frühbehandelnd oder schadensminimierend/rückfallpräventiv einzuwirken, zum Beispiel über:

  • Mentorenprogramme für erstauffällige jugendliche Drogenkonsumenten und -konsumentinnen sowie Elterntrainings,
  • Förderung des Kondomgebrauchs bei sexuell aktiven HIV-Infizierten,
  • Diätempfehlungen und (Selbsthilfe-)Gruppen zur Reduktion von Hypercholesterinämie,
  • regelmäßige Kontrollen bei Menschen mit manifester Hypertonie,
  • Screening und Früherfassung von „Risikoträgern“ zur Einleitung von Behandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen etc.
Abb. 3: Das Triadische Spezifitätsmodell der Krankheitsprävention

Strukturmodell und Spezifitätsmodell stehen nicht in einem logischen Widerspruch zueinander: sie sind komplementär. Die Zielgruppenstrategien des Spezifitätsmodells ergänzen die dreistufige krankheitsbezogene Perspektive im Sinne eines optimierenden Ausführungsrahmens. Mit dem Spezifitätsmodell findet sich eine nützliche, rein pragmatische Erweiterung, die keine prinzipielle Alternative formuliert. Strategien der Spezifität klären die Bedingungen der Ansprache, Zugangswege und Umsetzung von Präventionszielen. Dabei werden die Vorsorgeziele weiterhin krankheitsbezogen abgeleitet.

Ein Problem, das insbesondere im Spezifitätsmodell zum Tragen kommt, ist das sogenannte Präventionsparadox. Es wird in einem gesonderten Stichwort behandelt.

Epidemiologisch vorrangige Krankheitsgruppen: Der deutsche Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen benannte in seinem Gutachten 2000/2001 sechs epidemiologisch prioritäre Krankheitsgruppen, für die ein erheblicher Verbesserungsbedarf in Versorgung und Versorgungsintegration und ein zu wenig ausgeschöpftes Potenzial an Krankheitsprävention bestünde: ischämische Herzerkrankungen; zerebrovaskuläre Erkrankungen, insbesondere Schlaganfall; chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen einschließlich Asthma bei Kindern und Erwachsenen, Krebserkrankungen (Lungenkrebs, Brustkrebs und übergreifende Aspekte der Versorgung Krebskranker), Rückenleiden und depressive Störungen. Die sechs Gruppen verursachen etwa zwei Drittel aller krankheitsbezogenen Ausgaben in Deutschland, incl. Arbeitsfehlzeiten und Krankenhausaufenthalten. Zusätzlich nennt das Gutachten als präventive Prioritäten die Erhaltung und weitere Stärkung der Kariesprophylaxe, Paradontologie und Zahnerhaltung sowie die Sicherung der Impfprävention und Erhöhung von Durchimpfungsraten.

Zu vergleichbaren Zielbestimmungen kommen die deutschen Spitzenverbände der Krankenkassen in der Gesetzlichen Krankenversicherung in ihrem erstmals 2003 vorgelegten „Leitfaden Prävention“ (aktuelle Version: 2014). Diese Bedarfsermittlung benannte ursprünglich sechs, mittlerweile sieben Krankheitsgruppen als epidemiologisch besonders bedeutsam. Fünf der sieben Bereichen werden präventive Empfehlungen nach dem individuellen Ansatz zugeordnet (vgl. Abb. 4).

Krankheitsbilder von besonderer epidemiologischer Bedeutung

Empfohlene präventive Interventionen nach dem individuellen Ansatz

Herz-Kreislauf-Erkrankungen (insbesondere Herzinfarkte, Schlaganfälle und Krankheiten des cerebro-vaskulären Systems)

Vermeidung von Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck, Bewegungsmangel, übermäßigem Alkoholkonsum, Dysstress (v.a. in Bezug auf Herzinfarkte und Schlaganfälle)

Diabetes mellitus, insbesondere Typ II

Vermeidung des metabolischen Syndroms (Kombination aus Adipositas, Hyperlipoproteinämie, Hypertonie und erhöhten Blutzuckerwerten, die mit Insulinresistenz, Glukosetoleranzstörung bzw. einem manifesten Diabetes einhergeht) durch Förderung von Bewegung und ausgewogener Ernährung, Zurückdrängung der oben genannten Risikofaktoren

Adipositas (neu in 2014)

(derzeit noch keine spezifischen Präventionsempfehlungen)

Bösartige Neubildungen (Krebserkrankungen)

Förderung einer ballaststoffreichen, fettarmen Ernährung zur Vermeidung von Colon-Rektumkarzinomen und Nichtrauchen zur Vermeidung von Lungenkarzinomen

Krankheiten des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes

Vermeidung von Übergewicht, Verhütung von Gelenkverletzungen, Kräftigung der Muskulatur (v.a. in Bezug auf Arthrosen und Dorsopathien)

Krankheiten des Nervensystems und der Sinnesorgane

(derzeit noch keine spezifischen Präventions­empfehlungen)

Psychische/psychosomatische Krankheiten, insbesondere Depressionen und Angststörungen

Förderung individueller Kompetenzen der Belastungsverarbeitung zur Vermeidung von Dysstress

Abb. 4: Epidemiologisch bedeutsame Krankheitsbilder und individuelle Präventionsempfehlungen aus Sicht des Spitzenverbandes der deutschen Krankenkassen (eigene Darstellung nach: GKV-Spitzenverband 2014)

Der individuelle Ansatz hat vier Kern-Handlungsfelder mit entsprechenden Präventionsprinzipien:

  • Bewegungsgewohnheiten (Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität; Vorbeugung und Reduzierung spezieller gesundheitlicher Risiken durch geeignete verhaltens- und gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme);
  • Ernährung (Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung; Vermeidung und Reduktion von Übergewicht);
  • Stressmanagement (Förderung von Stressbewältigungskompetenzen; Förderung von Entspannung);
  • Suchtmittelkonsum (Förderung des Nichtrauchens; gesundheitsgerechter Umgang mit Alkohol / Reduzierung des Alkoholkonsums).

Der Kooperationsverbund gesundheitsziele.de entwickelt seit dem Jahr 2000 nationale Gesundheitsziele für Deutschland. Derzeit sind sieben Bereiche ausformuliert: (1) Diabetes mellitus Typ II: Erkrankungsrisiko senken, Erkrankte früh erkennen und behandeln; (2) Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen; (3) Tabakkonsum reduzieren; (4) Gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung; (5) Gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Patient(inn)ensouveränität stärken; (6) Depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln;  (7) Gesund älter werden. Zu weiteren geplanten, noch nicht abschließend bearbeiteten Zielfestlegungen gehören aktuell Patientensicherheit sowie Alkoholkonsum reduzieren, aus früheren Jahren außerdem Impfen, chronischer Rückenschmerz und Herzinfarkt.

Nosologisch-präventive Systematiken wie diese erscheinen auf den ersten Blick umfassend und erschöpfend - sie sind in sich aber weder spannungs- noch widerspruchsfrei. Primär krankheits- und risikobezogene Zielfestlegungen sind sicherlich unverzichtbar im Grundgerüst der klassischen Krankheitsprävention. Sie müssen aber biografisch-entwicklungsbezogen flankiert sowie sozialökologisch grundiert werden. Erst in der Zusammenschau aller potenziellen Determinanten von Gesundheit und Krankheit wird eine valide und hinreichend differenzierte Ziel- wie Zielgruppenbestimmung für etwaige Interventionen oder Kampagnen möglich.

Neuer Leitbegriff Primärprävention?: Rosenbrock und Kollegen plädieren seit langem für eine veränderte Schwerpunktsetzung in der Interventionsbegründung. Sie halten die bisherigen Struktur- und Spezifitätskonzepte weder für hinreichend widerspruchsfrei noch für ausreichend praxistauglich. Als Oberbegriff sinnvoller - sowohl in der Präventionspraxis als auch für die Präventionspolitik - sei Primärprävention. Ihr Zentrum und Fokus ist Risikosenkung, die sich in der Kombination von Belastungssenkung und Ressourcenstärkung entfaltet (vgl. Abb. 5). Für die betriebliche Prävention und Gesundheitsförderung haben Badura und Mitarbeiter ein vergleichbares Begriffspaar vorgelegt: „Reduzierung und Vermeidung von Gesundheitsrisiken“ in Verbindung mit „Erschließung von Gesundheitspotenzialen“.

Abb. 5: Komponenten von Primärprävention (aus: Rosenbrock und Michel 2007, S. 11); gekürzt in: Rosenbrock und Gerlinger 2014, S. 87)

Abb. 5: Komponenten von Primärprävention (aus: Rosenbrock und Michel 2007, S. 11); gekürzt in: Rosenbrock und Gerlinger 2014, S. 87)

Diese Perspektive wendet sich offensiv gegen den bislang dominierenden nosologischen Bezug, d.h. gegen die verengende Orientierung von Prävention auf definierte Krankheiten. Denn primärpräventive, also Belastungen senkende und Ressourcen vermehrende Aktivitäten und Strategien lassen sich nur in Ausnahmefällen eindeutig bestimmten Krankheiten zuordnen. Für Primärprävention ist weniger die Nosologie leitend, vielmehr entscheidet die Logik der Interventionsbereiche, d.h. der jeweilige Kontextbezug - also welche Einwirkungen auf Arbeit, Wohnen, Entspannung und Erholung, Ernährung und Bewegung u.a. entstehen. Primärpräventive Maßnahmen setzen an in und wirken auf drei Interventionsebenen: beim Individuum, im Setting/in der Lebenswelt, in der Gesamtbevölkerung bzw. großen Bevölkerungsgruppen. Dabei können sie einen unterschiedlichen Fokus haben. Sie zielen eher auf Information, Aufklärung, Motivation und Beratung oder streben die Veränderung gesundheitsbelastender bzw. ressourcenhemmender Faktoren des jeweiligen Kontextes an.

Primärpräventiver Interventionen zeichnen sich gegenüber traditioneller Gesundheitserziehung und Gesundheitsaufklärung durch vier Innovationen aus: die Einheit von Belastungssenkung und Ressourcenförderung, die Aufwertung unspezifischer Interventionen, eine Priorität für Kontextbeeinflussung sowie Priorität für Partizipation. Hinzu treten Qualitätsentwicklung und -sicherung als Querschnittsaufgaben. Ohne dass alle Wirkmechanismen vollständig bekannt wären, führt die Anwendung von Konzepten und Strategien, die diese vier Innovationen aufgreifen und benutzen, zu beachtlichen Erfolgen. Eine Matrix von sechs praktisch umsetzbaren Strategietypen liegt vor (vgl. Abb. 6, I.-VI.).

Interventionsebene / Kontextbezug

Verhaltensprävention mit Fokus auf Information, Motivation, Beratung ohne verhältnispräventive Elemente

Verhaltensprävention mit Kontextbezug bzw. Weiterentwicklung von Rahmenbedingungen des Verhaltens

Individuum (Mikroebene)

I. Individuell ansetzende Primärprävention ohne Kontextbeeinflussung

Z.B. ärztliche, dabei weitgehend standardisierte Gesundheitsberatung für Patientinnen und Patienten in der Arztpraxis, Gesundheitskurse

II. Individuell ansetzende Primärprävention mit Kontextbeeinflussung

Z.B. präventiver Hausbesuch bei noch nicht pflegebedürftigen Seniorinnen und Senioren im Quartier mit Bezug/Beratung zu individuellen Lebensbedingungen und individuellem Lebensstil, Frühförderung und Frühe Hilfen in Familien

Setting (Mikro- bzw. Mesoebene)

III. Primärprävention im Setting

Z.B. edukative Angebote in Schulen („Gesundheitsunterricht“), Prävention von Tabakrauchen in Schulen, Informationsangebote in Betrieben ohne klaren Kontextbezug, Veränderung der Kantinenverpflegung am Arbeitsplatz - „Gesundheitsförderung im Setting“, „Good Practice“-Projekte

IV. Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings

Z.B. Gesundheitsförderung in Schulen, Betrieben und Verwaltungen u.a. durch Organisationsentwicklung mit partizipativen Elementen - „gesundheitsfördernde Settings“

Bevölkerung (Makroebene)

V. Kampagnen ohne Kontextbezug

Motivationskampagnen ohne Kontextbezug, z.B. „Esst mehr Obst“, „Sport tut gut“, „Rauchen gefährdet die Gesundheit“, „3000 Schritte für die Gesundheit“ sowie Social Marketing ohne Beeinflussung von Rahmenbedingungen des Verhaltens

VI. Kampagnen mit Kontextbezug

Z.B. Anti-Tabak-Kampagne unter Einschluss verhältnispräventiver Maßnahmen (Abbau von Zigarettenautomaten, Nutzung der Tabaksteuer für präventive Zwecke u.a.), Trimm-Aktionen, HIV/Aids-Kampagnen

Abb. 6: Systematik von Interventionstypen in der Primärprävention (nach: Rosenbrock und Gerlinger 2014, S. 89-95)

Die Vorstöße für eine Interventionssystematik unter dem Kernbegriff der Primärprävention werden seit einem Jahrzehnt fachwissenschaftlich wie praktisch stark beachtet. Bislang hat sich diese Logik aber eher in gesundheitswissenschaftlichen Diskursen durchgesetzt. In der praktischen Präventions- und Gesundheitspolitik, v.a. bei Allokations- und Verteilungsaspekten, gilt dies nur partiell und noch unsystematisch. Insbesondere die Präventionspolitik und auch die gesetzlichen Initiativen für ein Präventionsgesetz orientieren sich weiterhin vorrangig am eingeführten, von biomedizinischen Logiken und Praktiken angeleiteten triadischen Strukturmodell mit seinen Spezifitätserwägungen (siehe oben). Dennoch ist - u.a. angesichts des sozialgesetzlich hervorgehobenen (SGB V § 20) und vom GKV-Spitzenverband vertretenen Setting-Ansatzes zur Primärprävention in Betrieben, Kommunen, Kitas und Schulen - ein fortschreitender Bedeutungszuwachs dieser Perspektive abzusehen.

Sozialwissenschaftliche Reflexion und Kritik: Es kann keine universellen oder zeitlosen Definitionen von Prävention und Krankheitsprävention geben. Jede Risikobewertung und jede Risikokommunikation legen unterschiedliche Grundüberlegungen (sowie Machtverhältnisse bzw. -konflikte) zu Gesundheit und Krankheit offen. Sie dokumentieren historisch bedingte, gesellschaftlich und professionell veränderbare Deutungs- und Wertungsmuster. Seit Mitte des 20. Jahrhunderts gilt für Deutschland und Mitteleuropa, dass Prävention ideologisch, professionell und organisatorisch einerseits mit der Vorbeugung von Kriminalität und Rechtsverletzungen, andererseits maßgeblich mit Risikoabwehr im gesundheitlichen Bereich von Gesellschaft und gesellschaftlichen Gruppen verbunden wird. Lebens- und Gesundheitsrisiken sind niemals sämtlich vermeidbar. Alle präventiven Interventionen beruhen auf Vorannahmen und Selektionsentscheidungen. Art und Ausmaß der Risiken und Krankheiten, bei denen eingegriffen wird oder werden soll, zeigen an, welche sozialen Interessen, kulturellen Deutungen und professionellen Machtpositionen im jeweils aktuellen Gesundheitsdiskurs vorherrschen.

Sozial-, kultur- und gesundheitswissenschaftliche Kritikerinnen und Kritiker problematisieren Prävention als potenzielles und reales Instrument sozialer Kontrolle, als Herrschaftstechnik bzw. „Steuerungsdispositiv/Steuerungsregime“ (Bröckling) der Moderne. Prävention wird als Sozialtechnologie dechiffriert, im engeren medizinischen Kontext auch als Instrument von Medikalisierung. Ihre Konzepte, Ziele und Maßnahmen wählen bestimmte Zukunftsvorstellungen und Verhaltensnormierungen aus, grenzen zugleich eine Vielfalt anderer Möglichkeiten und alternativer Entfaltungen ab. Damit setzt Prävention Normen, konstruiert Zusammenhänge, fällt Werturteile in Bezug auf Gegenwart und Zukunft. Sie normalisiert, erzeugt aus sich Kollektive und Populationen, die dann zu Adressaten von Kontroll- und Steuerungsmaßnahmen werden. So begründet sie selektive, d.h. sozial inkludierende wie exkludierende, Klassifikationen. Soziale Ausschlüsse und Labelingeffekte, etwa durch Fremdzuschreibung von (schuldhaft gewendeter) „Eigenverantwortung“ für Krankheiten, sind zwangsläufig.
Schmidt spricht zugespitzt von einer im Kontext aktivierender Gesundheitspolitik zunehmend mächtiger werdenden „Neo-Gesundheitsförderung“. Diese ziele zwar auch auf Befähigung, v.a. aber auf Verpflichtung. Fördernde Befähigung und Unterstützung wandeln sich bei „suboptimaler Leistungserbringung“ umgehend in fordernde Sanktionierung und Aktivierung. Unter dem Regime des „unternehmerischen“ bzw. „präventiven Selbst“ zeige sich gerade im Feld von Gesundheit, Risiko und Krankheit exemplarisch die Tendenz zur totalen bis totalitären Individualisierung und Subjektivierung präventiver Verantwortung.

Als Handlungsgrundlage für die Prävention im Rahmen des Risikofaktorenmodells dient die statistische Korrelation zwischen der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Risikopopulation und dem eventuellen Auftreten einer Normabweichung. Eine solche Korrelation beruht auf Vermutungen und kann, wenn überhaupt, erst im Nachhinein nachgewiesen werden. Risikogruppen sind im Kern epidemiologisch-abstrakte Konstruktionen ohne inneren Zusammenhang.

Problemstellungen und Weiterentwicklungen: In der Krankheitsprävention gestaltet sich die Bildung trennscharfer Kategorien und einheitlicher Terminologien immer schwieriger. Die Problematik beruht einerseits auf der Komplexität von Krankheitsätiologien und präventiven Wirkmechanismen, andererseits wirkt sich die Vielfalt von Interventionen, Organisationen, Settings und Systemen im medizinischen Handlungsfeld aus. Insbesondere die Grenzen zwischen primärer und sekundärer Krankheitsprävention werden durch zunehmend feinere Diagnosemethoden und die Einführung der präventiven bzw. prädiktiven Gendiagnostik (was beides eine Ausweitung des Krankheitsbegriffs zur Folge hat) aufgeweicht.

Weitere begriffliche Unschärfen ergeben sich durch die seit den 1990er-Jahren partiell aufgegebene strikte Unterscheidung von Erkrankung und Risikofaktor. So ist die Hypertonie einerseits ein eingeführter Prädiktor für kardiovaskuläre Erkrankungen und Myokardinfarkt. Sie gilt inzwischen aber auch als manifestes Ereignis mit eigenem Krankheitswert und entsprechender Therapiebedürftigkeit. Als problematisch ist auch der stetige Prozess der Grenzwertabsenkung für epidemiologische und individuelle „Normalität“ bei den Hauptrisikofaktoren zu werten. Nach den derzeit geltenden Richtwerten der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie für Normotonie und Normcholesterin ist mehr als die Hälfte der erwachsenen europäischen Bevölkerung aus präventivmedizinischer Sicht „at-risk“ oder direkt behandlungsbedürftig. In Norwegen galten vor einem Jahrzehnt nach diesen Vorgaben ca. 90 Prozent der über 50-jährigen Bevölkerung als Risikoträger. Soziale wie ethische Konsequenzen solcher Pathologisierung und des parallel anwachsenden „disease-mongering“ (Moynihan; Verbreiten, Erfinden von Krankheiten) sind weitgehend unklar.

Rapide biotechnologische Fortschritte rücken seit zwei Jahrzehnten die prädiktive Medizin mit der neuartigen Möglichkeit genetischer Diagnostik und Selektion in den Vordergrund (Prädiktive Medizin und personalisierte Medizin). Der heutige Fokus auf verhaltens- und verhältnispräventiver Früherkennung und Frühbehandlung könnte bald abgelöst werden von einer Welle des detektivischen Lesens im Erbgut, der Suche nach vermeintlich riskanten Genotypen und Biomarkern. Es ist vorstellbar, dass die - schon immer das Soziale eher ausblendende - präventionsleitende Orientierung auf Verhalten und Lebensweisen in naher Zukunft noch weiter verkürzt wird auf klinische Genomik und „individualisierte Medizin“ mit molekularen Therapeutika. Damit entstünde eine in ihrer Tendenz hermetische Kette von Diagnose, Prognose und Frühbehandlung von genetischen Dispositionen für polygene Krankheiten - mit der Folge einer Verlagerung von Beratung und Früherkennung in genetische Detektion und entsprechend prekäre Lebensvoraussagen.

Die US-Regierungsbehörde Centers for Disease Control and Prevention (CDC) widmet seit 2014 dem Komplex „Genomics and Health Resources“ einen eigenen Schwerpunkt. Kernaussage ist, dass 9 von 10 Haupttodesursachen in den USA mindestens teilweise vom genetischen Status der Betroffenen (in Interaktion mit Risikoverhalten und Umweltbedingungen) bestimmt werden, so dass der „genetic and family history“ auf Grundlage einer „variety of genome-based tools and tests“ bereits in der Prävention entscheidende Bedeutung zukomme. Bei derzeit an die 200 Krankheitsbildern unterschiedlichster Typologie wird von einem nachweislichen genomischen „health impact“ ausgegangen. Die CDC zählen dazu u.a.: ADHS, Adipositas, Alkoholismus, Alzheimer, Brust- und Eierstockkrebs sowie vielfache weitere Tumorbildungen, Diabetes, Ebola und Malaria, koronare Herzkrankheiten und Schlaganfall, Rheuma, Schlafstörungen, Tuberkulose.

Durch genetische Prädiktion entsteht ein neuer Patientenstatus wie „healthy ill“ bzw. „potenziell krank“ mit derzeit unabsehbaren Konsequenzen. Gesundheit wird zukünftig vermutlich individuell wie gesellschaftlich wesentlich an das Wissen um genetisch bedingte Dispositionen gebunden sein. Aufgrund der komplexen Risikostruktur genetischer Information trifft die molekulare Medizin auf Angst und Skepsis: Ihre zum Großteil probabilistischen (d.h., Wahrscheinlichkeiten kommunizierenden) Ergebnisse und Prognosen können zur Gefährdung der Privatsphäre, zu Stigmatisierungen und Diskriminierungen auf unterschiedlichsten Ebenen (z.B. Arbeitswelt) und gegenüber unterschiedlichsten Gruppen führen (genetisches Screening von Ungeborenen, Träger von „Behinderungs-Markern“). Kritische Sozialwissenschaftlerinnen und -wissenschaftler sowie Medizinhistorikerinnen und -historiker sagen eine „Genetisierung“ der Gesellschaft voraus mit neuen Formen biopolitischer Sozialdisziplinierung.

Hinzuweisen ist auch auf das so genannte Präventionsdilemma bzw. „Soziale Dilemma der Gesundheitsförderung“ (Bauer und Bittlingmayer). Dieser Begriff wurde in Deutschland im letzten Jahrzehnt aus der Bildungsforschung in die Gesundheitswissenschaften und Präventions(wirkungs)forschung importiert - beschreibt aber im Kern das „inequality paradox“ (s. Präventionsparadox) der selektiven Inanspruchnahme. Gemeint ist, dass gerade die Adressaten und Zielgruppen mit höherem Vorsorge- oder Frühinterventionsbedarf eher eine herabgesetzte Akzeptanz und Nachfrage von Präventionsangeboten haben - im Gegensatz zu (sozial und bildungsbezogen besser gestellten) Adressaten mit höheren Gesundheitschancen und eher niedrigeren Bedarfen, welche die Präventionsangebote deutlich stärker nachfragen und in Anspruch nehmen. Das Dilemma zeigt sich insbesondere bei Maßnahmen der Verhaltensprävention. Durch Vernachlässigung der Alltags- und Handlungslogiken der Lebenslagen und Lebensweisen sozial randständiger Gruppen wird deren grundlegende Distanz zu Bildungsangeboten und Vorsorge-Verhaltensimperativen bekräftigt, damit gesundheitliche Ungleichheit strukturell (re)produziert, soziale (und nicht zuletzt auch: kulturelle) Polarisierung vertieft. In aktuellen deutschen Public Health-Diskursen wird in diesem Zusammenhang auch ein „Partizipationsdilemma“ angezeigt: Möglichkeiten der Entscheidungsteilhabe wirken besonders gut für Individuen und Gruppen, die sie am wenigsten benötigen; weniger wirksam sind sie für diejenigen, die am stärksten davon profitieren würden.

Verhältnis zur Gesundheitsförderung: Auch wenn der nosologische Bezug zentral bleibt, braucht jede (krankheits-)präventive Intervention, analog zur Gesundheitsförderung, weitreichende Kenntnisse über Lebensweisen und Lebenslagen der Zielgruppen und Adressaten/Adressatinnen, über ihre Gesundheitskonzepte und alltäglichen Handlungsoptionen sowie die gesicherte Partizipation aller Beteiligten. Die deutschen Gesundheitsministerinnen und -minister haben bereits 1991 hervorgehoben, dass Gesundheitsförderung erst dann realisiert sei, wenn Verhaltensprävention und Verhältnisprävention miteinander verknüpft werden. Primäre Prävention und Gesundheitsförderung wurden bis Mitte der 1990er-Jahre oft entweder pragmatisch gleichgesetzt oder als ideologisches Gegensatzpaar aufgestellt. Inzwischen hat sich eine differenzierte und auf Integration der gemeinsam zu erzielenden Gesundheitsgewinne hinarbeitende Sichtweise durchgesetzt (Gesundheitsförderung 4: Europäische Union, s. auch den weiter oben diskutierten Vorschlag zum neuen Leitbegriff Primärprävention).

Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention sind komplementäre Formen von Intervention. Beides sind Strategien des gezielten Eingreifens von Individuen, Gruppen oder öffentlich oder professionell autorisierten Akteuren, um Morbiditäts- und Mortalitätsentwicklungen, die sich epidemiologisch oder anderweitig bei Einzelnen oder Bevölkerungsgruppen abzeichnen, gezielt und überprüfbar zu beeinflussen. Beide Interventionsformen wollen einen individuellen und einen kollektiven Gesundheitsgewinn erzielen. Sie sind zwar im Ansatz und den Strategien unterscheidbar, ergänzen sich jedoch auf dem Weg zum gemeinsamen Ziel der Verbesserung von Gesundheit und gesundheitlicher Chancengleichheit in einer Bevölkerung. Die Krankheitsprävention begründet ihr Eingreifen vorwiegend pathogenetisch: mit der Dynamik der Ausgangsbedingungen und Risiken von spezifischen Krankheiten bzw. Krankheitssyndromen. Die Gesundheitsförderung argumentiert stärker salutogenetisch: mit der Dynamik der Entstehung und Erhaltung von Gesundheitsstadien. Eine wirksame und nachhaltig einflussreiche Internet-Plattform mit weit mehr als 2000 Maßnahmen und Projekten der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung und Prävention auf Basis abprüfbarer „Good Practice“-Kriterien findet sich unter www.gesundheitliche-chancengleichheit.de. Sie wird getragen von einem 2001 von der BZgA initiierten bundesweiten Kooperationsverbund gleichen Namens.

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Bröckling U, Dispositive der Vorbeugung: Gefahrenabwehr, Resilienz, Precaution, in: Daase C et al (Hg.), Sicherheitskultur - Soziale und politische Praktiken der Gefahrenabwehr, Frankfurt a.M. 2012, 93-108
Bauer U/Bittlingmayer UH, Zielgruppenspezifische Gesundheitsförderung, in: Hurrelmann K/Razum O (Hg.), Handbuch Gesundheitswissenschaften, Weinheim 2012, 693-727
GKV-Spitzenverband, Leitfaden Prävention - Handlungsfelder und Kriterien des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung von §§ 20 und 20a SGB V vom 21. Juni 2000 in der Fassung vom 10. Dezember 2014 GKV-Spitzenverband, Berlin 2014;
Hurrelmann K/Klotz T/Haisch J, Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung, in: dies (Hg.), Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung, Bern 2014, 13-24
Lengwiler M/Madarász J (Hg.), Das präventive Selbst - Eine Kulturgeschichte moderner Gesundheitspolitik, Bielefeld 2010
Leppin A, Konzepte und Strategien der Prävention, in Hurrelmann K et al (Hg.), Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung, Bern 2014, 36-44
Moynihan R, Disease-mongering, in: Free Online Encyclopedia Politics of Medicines 2010 (www.politicsofmedicines.org/articles/disease-mongering)
Rosenbrock R/Michel C, Primäre Prävention - Bausteine für eine systematische Gesundheitssicherung, Berlin 2007;
Rosenbrock R/Gerlinger T, Gesundheitspolitik - Eine systematische Einführung, Bern 2014, darin v.a.: 71-123
Schmidt B, Eigenverantwortung haben immer die anderen - Der Verantwortungsdiskurs im Gesundheitswesen, Bern Göttingen 2008;
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Stöckel S/Walter U (Hg.), Prävention im 20. Jahrhundert - Historische Grundlagen und aktuelle Entwicklungen in Deutschland, Weinheim München 2002;
Walter U/Robra B-P/Schwartz FW, Prävention, in: Schwartz FW et al (Hg.), Public Health - Gesundheit und Gesundheitswesen, München 2012, 196-223

Internetadressen:
www.bvpraevention.de (Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e.V.)
www.bzga.de
www.dgsmp.de (Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e.V.)
www.gkv-spitzenverband.de
www.gesundheitsziele.de
www.gesundheitliche-chancengleichheit.de
www.cdc.gov/genomics/public/index.htm

Verweise: Determinanten von Gesundheit, Frühe Hilfen, Gesundheitliche Chancengleichheit, Gesundheitsberatung, Gesundheitsförderung 4: Europäische Union, Gesundheitsförderung und Betrieb, Gesundheitsförderung und Kindertageseinrichtungen, Gesundheitsziele, Lebenslagen und Lebensphasen, Lebensweisen / Lebensstile, Partizipation: Mitentscheidung der Bürgerinnen und Bürger, Patientenberatung / Patientenedukation, Präventionsparadox, Risikofaktoren und Risikofaktorenmodell, Systemische Perspektive in der Gesundheitsförderung, Zielgruppen, Multiplikatorinnen und Multiplikatoren


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